Критерии эффективности лечения

Эффективность антиангинальных препаратов

подвержена значительной индивидуальной вари- абельности. Однако показано, что если тщатель- но подбирать дозу стандартных антиангинальных препаратов (нитратов, β -АБ иАК), то существен- ного антиангинального эффекта можно добиться более чем у 90% больных СтСт II-III ФК. В связи с этим, антиангинальную терапию следует комбини- ровать индивидуально.

Для достижения более полного антиангинально- го эффекта нередко используют комбинации раз- ных антиангинальных препаратов. Однако в ряде случаев при совместном применении двух антиан- гинальных препаратов их действие не усиливается, а, напротив, может ослабевать. Например, при ком- бинированном назначении нитратов идигидропи- ридиновых АК у 20-30% больных анти-ангинальное действие снижается (по сравнению с применением каждого из препаратов в отдельности), при этом

нарастает риск побочных явлений. Было показано, что применение 3 антиангинальных препаратов может оказаться менее эффективным, чем лечение препаратами 2 классов. Перед назначением второго препарата следует увеличить дозу первого до опти- мального уровня, а перед комбинированной тера- пией тремя препаратами необходимо испытать раз- личные комбинации 2 антиангинальных средств.

Антиангинальную терапию считают эффектив- ной, если удается стенокардию устранить полно- стью или перевести больного из более высокого ФК в I ФК при сохранении хорошего КЖ.

Рекомендации по антиангинальной и/или про- тивоишемической терапии у больных стабиль- ной стенокардией

Класс I

1. Короткодействующий нитроглицерин для ку- пирования стенокардии и ситуационной профи- лактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).

2. Оценить эффективность β, -АБ и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно дейс- твующего препарата (А).

3. При плохой переносимости или низкой эффек- тивности β -АБ назначить монотерапию АК (А), длительно действующим нитратом (С).

4. Если монотерапия β -АБ недостаточно эффек- тивна, добавить дигидропириди-новый АК (В). Класс II а

1. При плохой переносимости β -АБ назначить инги- битор I каналов синусового узла — ивабрадин (В).

2. Если монотерапия АК или комбинированная терапия АК и β -АБ оказывается неэффективной, заменить АК на пролонгированный нитрат. Из- бегать развития толерантности к нитратам (С). Класс II b

1. Препараты метаболического типа действия (три- метазидин MB) могут быть назначены для усиле- ния антиан-гинальной эффективности стандарт- ных средств или в качестве альтернативы им при непереносимости или противопоказаниях к при- менению (В).

Примечание: А, В, С — уровни доказательств

Если лечение двумя препаратами не позволяет добиться ослабления симптомов, то целесообраз- но оценить возможность реваскуляризации мио- карда. Она также оправдана, если пациенты отда- ют предпочтение активному вмешательству перед фармакотерапией. Больных следует информиро- вать о необходимости приема препаратов, улуч- шающих прогноз, независимо оттого, выполнена реваскуляризация или нет.

10.3.4. Особые ситуации: синдром X и вазоспастическая стенокардия

Лечение синдрома X является симптоматичес-

ким. Примерно у половины больных эффективны нитраты, поэтому терапию целесообразно начи- нать с этой группы. При неэффективности лечения можно добавить АКили β -АБ. Имеются данные, что иАПФ и статины у больных с синдромом X умень- шают выраженность эндоте-лиальной дисфункции и симптомов ишемии при ФН, поэтому их следует назначать этой группе больных. Показано, что у некоторых больных эффективны триметазидин.

Для достижения стойкого терапевтического эф- фекта у больных с синдромом X необходим ком- плексный подход, предполагающий анальгезию с применением имипрамина или аминофиллина, психотерапию, методы ЭС и ДФТ.