Коронарное шунтирование

Выделяют два показания к КШ: улучшение про- гноза и уменьшение симптомов. Снижение смерт- ности и риска развития ИМ убедительно не доказа- но. По влиянию на прогноз операция КШ не выявила преимуществ перед фармакотерапией у пациентов группы низкого риска (ежегодная смертность < 1%). Поданным мета-анализа, КШ улучшало прогноз только в группах среднего и высокого риска, одна- ко в группе среднего риска 5-летняя смертность на фоне медикаментозной терапии составляла 13, 9%, а ежегодная смертность — 2, 8%, что по современным стандартам являются высокими.

При анализе исследований были установлены анатомические изменения КА, при которых КШ способно улучшить прогноз:

• значительный стеноз главного ствола ЛКА;

• значительный проксимальный стеноз 3 основ- ных КА;

• значительный стеноз 2 основных КА, включая выраженный стеноз проксимального сегмента левой передней нисходящей КА.

Критерием значимого стеноза в этих исследовани- ях было сужение основных КА> 70% и главного ство- ла ЛКА > 50%. При дисфункции ЛЖ хирургическое лечение имеет преимущества перед фармакотерапи- ей (European Coronary Artery; North American CASS).

Доказано, что хирургическое вмешательство уменьшает симптомы и ишемию миокарда и улуч- шает КЖ больных Ст Ст. Эти эффекты наблюда-

ются чаще, чем улучшение прогноза. Следует тща- тельно взвешивать риск и пользу оперативного вмешательства у пациентов группы низкого риска, у которых его целью является только уменьшение симптомов. Группа низкого риска не подлежит хи- рургическому вмешательству на КА.

Периоперационная летальность при КШ со- ставляет в среднем 1— 4%. В последние 20 лет стандартом стало шунтирование левой передней нисходящей артерии с помощью левой внутрен- ней грудной артерии и использование подкожной вены для шунтирования других артерий. Вместе с тем остается проблемой стенозирование венозных шунтов. В крупных исследованиях показано, что использование левой внутренней грудной артерии для КШ улучшает выживаемость и снижает часто- ту позднего ИМ, рецидивирующей стенокардии и необходимость в повторных вмешательствах на КА. Накоплен опыт использования в качестве шунта лучевой артерии. В этом случае шунт со- храняет свою проходимость в течение 3 лет у 90% больных.

У больных, страдающих серьезными сопутству- ющими заболеваниями, целесообразно выполнять малоинвазивные вмешательства без искусствен- ного кровообращения, которые могут привести к снижению периоперационной летальности и риска осложнений. Однако результаты завершившихся недавно рандомизированных исследований не по- казали разницы исходов малоинвазивных вмеша- тельств и операций на открытом сердце с использо- ванием искусственного кровообращения в течение ближайших 3 лет наблюдения. В одном рандомизи- рованном исследовании с ангиографическим конт- ролем через 3—6 месяцев было выявлено снижение частоты сохранения проходимости шунта после ма- лоинвазивных операций — 90%vs98%.