Местное обезболивание (инфильтрационный, проводниковый, перидуральный и субарахноидальный способы). Физиологическое обоснование и основные принципы выполнения.

При местной анестезии происходит обезболивание какой-либо части тела. В некоторых случаях сохраняется тактильная чувствительность (чувствительность к прикосновению) при отсутствии болевой. Местная анестезия достигается медикаментозной блокадой периферических болевых рецепторов или проводящих нервных путей (периферические нервы, нервные сплетения, участки спинного мозга). Временным блокирующим действием на рецепторы и нервы обладают медикаменты-анестетики (новокаин, лидокаин, ропивокаин и т.д.). Блокада нервных структур требует контакта их с анестетиком.

Инфильтрационная анестезия.

Одна из разновидностей анестезии, достигаемая блокадой периферических болевых рецепторов[2]. Анестетик вводят в ткани посредством инъекций. При этом происходит инфильтрация (пропитывание) анестетиком тканей, контакт медикамента с болевыми рецепторами и их блокада.

Принципы выполнения инфильтрационной анестезии:

1. Размер обезболиваемой области (и, соответственно, доза анестетика) зависят от характера и объема предстоящего оперативного вмешательства.

2. Необходима анестезия именно тех структур, на которых будет выполнено вмешательство.

3. Необходимо послойное обезболивание анатомических структур. Например:

a. обезболивание кожи путем внутрикожных инъекций (образование «лимонной корки»)

b. обезболивание подкожной жировой клетчатки путем подкожных инъекций.

4. Последовательность обезболивания: сначала – кожи, затем – подкожной жировой клетчатки.

5. «Предпосылание» анестетика движению инъецирующей иглы (перед тем, как продвинуть иглу, в ткани вводят порцию анестетика).

Отличительные особенности метода «тугого ползучего инфильтрата» по А.В. Вишневскому:

1. Использование слабо концентрированных растворов анестетика с целью уменьшения возможности передозировки (0, 25% раствор новокаина).

2. Создание большого давления анестетика в тканях с целью наилучшей их инфильтрации, и, следовательно, наилучшего контакта раствора с болевыми рецепторами (создание «тугого инфильтрата»).

3. Управление движением анестетика в тканях путем дополнительных инъекций, учета фасциальных щелей и пространств, прижатия тканей при инъекциях (формирование «ползучего инфильтрата»).

4. Обезболивание глубоко лежащих тканей после разреза поверхностных («работа со сменой шприца и скальпеля»).

Регионарная (проводниковая) анестезия.

Анестезия, достигаемая блокадой проводящих нервных путей. При такой блокаде прерывается чувствительность области, которую снабжает блокируемая нервная структура (это могут быть периферический нерв, нервное сплетение, участок спинного мозга). Виды регионарной анестезии:

1. Анестезия отдельных периферических нервов.
2. Анестезия нервных сплетений (т.н. плексусная анестезия).
3. Анестезия с блокадой участка спинного мозга (спинальная анестезия).

При регионарной анестезии, как правило, используют более концентрированные растворы анестетиков (например, 1-2% раствор новокаина). В некоторых случаях возможно размещение вблизи нервной структуры специального катетера для дополнительных введений анестетика в послеоперационном периоде и, соответственно, дополнительного обезболивания (т.н. продленная анестезия).

Особенности выполнения блокады отдельных периферических нервов и нервных сплетений:

1. Поиск нервной структуры по «костным ориентирам», либо другими способами[3].
2. Анестетик вводят периневрально (в окружающую нервную структуру жировую клетчатку). В случае отдельных нервов возможно и эндоневральное введение анестетика (непосредственно в нерв).

Примеры:

• Анестезия пальца по Оберсту-Лукашевичу (по В. К. Гостищеву[4]).

На основание пальца накладывают жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности фаланги с двух сторон анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости. После чего вводят 2-3 мл 1-2% раствора новокаина. Об успехе свидетельствует исчезновение болевой чувствительности.

• Анестезия ладонной ветви срединного нерва (по Braun в мод. В. Ф. Войно-Ясенецкого[5]).

Обеспечивает анестезию середины ладони между thenar и hypothenar, прилежащей к ней половины thenar, ладонных поверхностей II, III пальцев и внутренних половин I и V пальцев.

Иглу шприца вкалывают над сухожилием m. palmaris longus, на уровне кожной складки, отделяющей кисть от предплечья. Иглу направляют косо, под углом 45⁰ с ладонью. Прокалывают кожу с подкожной клетчаткой, сухожилие m. palmaris longus и фасцию предплечья (собственно lig. carpi volare). Игла входит, как правило, не глубже 4-5 мм и попадает в нерв или окружающую его клетчатку.

О достижении нерва свидетельствует парестезия (ощущение «мурашек» в вышеупомянутой области иннервации).

• Анестезия плечевого сплетения по Kulenkampff (по В. Ф. Войно-Ясенецкому ).

Обеспечивает анестезию всей верхней конечности.

Вкол иглы делают непсоредственно над ключицей, на месте пересечения её и продолженного направления v. jugularis externa. Либо у наружнего края подключичной артерии, чью пульсацию находят у наружнего края ключичной ножки кивательной[6] мышцы. Иглу вводят спереди назад и медиально, направляя её на остистый отросток II или III грудного позвонка. Плечевое сплетение располагается на небольшой глубине, и игла в любом случае не должна проникать глубже I ребра. О достижении сплетения свидетельствует парестезия в верхней конечности.

Спинальная анестезия.

Для ее выполнения анестетик вводят в спинномозговой канал. При этом происходит контакт медикамента с участком спинного мозга, и блокада проводящих нервных путей, вследствие чего достигается анестезия.

Различают два вида спинальной анестезии:

1. Субарахноидальная. При её выполнении прокалывают dura mater и arachnoidea спинного мозга. Анестетик вводят в субарахноидальное пространство, где он смешивается с цереброспинальной жидкостью (ликвором).
2. Перидуральная (она же эпидуральная). При её выполнении не прокалывают dura mater спинного мозга, и анестетик вводят в жировую клетчатку эпидурального пространства.

Для выполнения спинальной анестезии необходимо выполнить спинальную пункцию.

Больному придают лежачее или (реже) сидячее положение. Голову следует пригнуть к груди, а в лежачем положении – ещё и привести к животу колени. Это приводит к тому, что расходятся остистые отростки позвонков. Для пункции используют иглу типа Бира[7].

Место пункции на спине определяют как место пересечения двух условных линий:

a) линии, проведенной по остистым отросткам позвонков;

b) линии, соединяющей подвздошные кости (линия Якоби).

Иглу вкалывают на середине расстояния между остистыми отростками и продвигают параллельно им. Игла проходит следующие слои:

a) кожа;

b) подкожная жировая клетчатка;

c) lig. supraspinale;

d) lig. infraspinale;

e) lig. flavum;

f) dura mater;

g) arachnoidea;

Прохождение lig. flavum и dura mater определяют по легкому сопротивлению иглы.

Об успехе субарахноидальной пункции свидетельствует истечение ликвора из канюли пункционной иглы после удаления мандрена.

Правильность выполнения эпидуральной пункции определяют, присоединяя к игле специальный шприц с мягким ходом поршня с физиологическим раствором и пузырьком воздуха внутри. При нажатии на поршень физиологический раствор должен проходить беспрепятственно, пузырёк воздуха не должен сжиматься.

При субарахноидальной анестезии теряются все виды чувствительности ниже места пункции (область таза и нижних конечностей), наступает паралич мышц. При эпидуральной анестезии теряется только болевая чувствительность, паралича не наступает.

Различными приемами (приподнимание таза больного, пункция в грудном отделе позвоночника, введение в спинномозговой канал инъекционного катетера) возможно расширение зоны анестезии, а также продление обезбливания в послеоперационном периоде.

Общие вопросы. Вопрос 9.