Пороки развития пищевода. Анатомическая характеристика, принципы и сроки оперативного лечения[20]. Г. А. Баиров.

Среди пороков развития пищевода наибольшее клиническое значение имеет его атрезия – врожденное отсутствие просвета органа. Пищевод в таком случае оказывается разделенным на два сегмента: верхний и нижний. Данный порок может сочетаться с трехеопищеводным свищом. В зависимости от того, какой сегмент пищевода сообщается с трахеей, выделяют верхний и нижний трахеопищеводные свищи. В редких случаях имеются два свища, сообщающих с трахеей оба сегмента, или изолировавнный трахеопищеводный свищ без атрезии пищевода. Также некоторые авторы выделяют в виде самостоятельной нозологической формы отсутствие пищевода на большом протяжении.

В настоящее время атрезия пищевода является показанием к экстренному оперативному вмешательству. Разновидности порока с нижним трахеопищеводным свищом могут привести к перерастяжению желудка воздухом и даже к разрыву желудка.

Оперативный доступ – правосторонняя заднебоковая торакотомия. Положение ребенка – на левом боку. Правую руку отводят от туловища вверх, предплечье сгибают в локтевом суставе под углом 90⁰. Кожный разрез делают на 1 см ниже лопатки, от среднеподмышечной линии к углу лопатки, горизонтальный, вертикальный или дугообразный, огибающий угол лопатки. Широчайшую мышцу спины мобилизуют, отсекая её в зоне передних фасциальных пучков, и отводят кзади вместе с n. toracodorsalis, пересекающим её глубокую поверхность вдоль задней аксиллярной линии. После отведения широчайшей мышцы спины мобилизуют передний край передней зубчатой мышцы, отделяя её от угла лопатки до VI ребра, и отводят вверх и вперед вместе с лопаткой. Межреберные мышцы разделяют вдоль верхнего края V ребра. Двумя тупферами отделяют от грудной стенки париетальную плевру. Непарную вену, если она затрудняет манипуляции, перевязывают двумя лигатурами и пересекают меж ними.

В дальнейшем визуализируют правый блуждающий нерв, идущий вдоль наружного края нижнего сегмента и, собственно, нижний сегмент пищевода. Мобилизуют, главным образом, верхний конец пищевода (из-за выраженной гипопластичности нижнего и высокого риска его разрыва). После отсечения нижнего сегмента от трахеи (при наличии трахеопищеводного свища) и ушивания образовавшегося в трахее отверстия, приступают к формированию анастомоза. Анастомоз формируют «конец в конец», отдельными рассасывающимися швами, захватывающими слизистую оболочку и мышечный слой.

При большом диастазе (расстоянии) между сегментами и невозможности наложения первичного анастомоза выполняют гастростомию. В дальнейшем возможно наложение отсроченного анастомоза – за счет спонтанного роста сегментов пищевода. Операцию в данном случае выполняют на 8-12 неделе жизни ребенка. Также существует методика регулярного бужирования верхнего и нижнего сегментов пищевода.

При невозможности наложения отсроченного анастомоза выполняют пластику пищевода.

Самостоятельные трахеопищеводные свищи также подлежат оперативному лечению. Оперативный доступ зависит от локализации свища и, как правило, используют шейный. Свищ выделяют из окружающих тканей, стараясь не повредить блуждающий (или возвратный) нервы. Затем свищ рассекают. Отверстия в пищеводе и трахее ушивают однорядными отдельными рассасывающимися швами.