Заднее средостение. Границы, органы, сосуды и нервы. Топография пищевода. Оперативные вмешательства на пищеводе: эзофаготомия, эзофагорафия, экстирпация и пластика.

Границы:

Передняя – фронтальная плоскость, проведенная через корни легких.

Задняя – ребра и позвоночник

Боковые – плевральные мешки.

Содержимое заднего средостения: нисходящая аорта, пищевод с прилегающими блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, vv. azygos et hamiazygos, грудной отдел симпатического нервного ствола с отходящими чревными нервами.

Пищевод расположен между VI шейным и XI-XII грудными позвонками. На шее пищевод лежит позади трахеи. На уровне перстневидного хряща пищевод лежит по срединной линии, ниже он несколько отклоняется влево. На уровне V грудного позвонка пищевод перекрещивает левый главный бронх и продолжает отклоняться влево, огибая нисходящую часть аорты. Начиная с уровня IV грудного позвонка пищевод прилегает к левому плевральному мешку.

Оперативные вмешательства на пищеводе.

Доступ к шейному отделу пищевода описан в вопросе 2 раздела «Шея».

Доступ к средней трети пищевода (из Нидерле[19]) – из правосторонней заднебоковой торакотомии в V-VI межреберье. Проникнув в плевральную полость, сдвигают кпереди и кверху легкое. При необходимости лигируют и пересекают непарную вену. Осторожно вскрывают медиастинальную плевру, тупым путем выделяют из окружающей клетчатки пищевод.

Доступ к нижней трети пищевода – из левосторонней заднебоковой торакотомии в XI межреберье.

Эзофаготомия – операция рассечения пищевода. Показана в том числе при неудалимых другими способами (например, при эзофагоскопии) инородных телах пищевода. После доступа к пищеводу и выделения на необходимом протяжении, пищевод фиксируют временными швами. Орган вскрывают продольно. Ушивают пищевод также продольно, двухрядными отдельными швами. Первый ряд швов захватывает слизистую оболочку, второй – мышечный слой.

Эзофагорафия – операция ушивания пищевода, например, при его перфорации. Ушивание производят аналогично описанному выше.

Экстирпация пищевода – операция полного удаления органа, например, при распространенных стенозах, раке и пр. Доступ возможен как через правую, так и через левую плевральную полость. При необходимости разрез продлевают на диафрагму и брюшную стенку, получая комбинированный торакоабдоминальный доступ.

Пластика пищевода – операция замещения органа или его части другим органом или его частью. Как правило, необходима пластика грудного отдела пищевода. Историческое значение имеют попытки создания предгрудинной и шейной кожных трубок. Уходит в историю предгрудинная пластика кишечным трансплантатом.

В настоящее время выполняют загрудинные пластики органа тонко- и толстокишечным трансплантатом. Трансплантат проводят в переднем средостении, создав туннель за грудиной. Реже транплантат располагают в заднем средостении. При недостаточном кровоснабжении трансплантата осуществляют пластику его питающих сосудов. Также возможна пластика нижней трети пищевода операцией по типу операции Льюиса – с выкраиванием трубки из тела желудка.