Медицинское страхование как отрасль социального страхования

12.1.История развития медицинского страхования в России

12.2. Правовые основы, сущность и социальные аспекты медицинского страхования

12.1. История развития медицинского страхования в России

Медицинское страхование – это форма социальной защиты граждан в сфере охраны здоровья, разновидность личного страхования. Возникло оно как добровольное некоммерческое страхование в непосредственной связи с другими его видами.

В 17 в. ремесленники Германии организовали первые добровольные страховые кассы, которые осуществляли медицинское (больничное) страхование для оплаты медицинских услуг, а также социальную защиту других страховых случаев, которые относятся в настоящее время к системе социального страхования.

Такие страховые организации получили распространение в

большинстве стран Европы в ХIХ веке. На территории Российской империи первая больничная касса была создана в Риге в 1858г.

В 1912 году Государственная Дума приняла 4 страховых закона:

- о страховании рабочих от несчастных случаев;

- о страховании на случай болезни;

- об учреждении присутствий по делам страхования рабочих;

- об учреждении совета по делам страхования рабочих;

Эти законы распространялись только на рабочих и служащих фабрично-заводских, горных, железнодорожных и судоходных предприятий.

Закон о страховании на случай болезни предусматривал организацию больничных касс. Средства на них создавались из взносов рабочих и промышленников в размере 3% заработков. А размер взносов владельца предприятия составлял 2/3 суммы взносов участников кассы. При случае болезни рабочие могли получать от ¼ (25%) до 2/3 (66, 6%)заработка (как бы по больничному листу). Средства кассы могли расходоваться также на лечение членов семей рабочих. Больничным кассам предоставлялось право устраивать и содержать собственные амбулатории и больницы или договариваться с городскими, земскими, частными лечебными учреждениями об оказании медицинской помощи. Данная система страхования охватывала 15% из 13 млн. рабочих.

В 1917г. Временное правительство России стремилось улучшить страхование рабочих и страховую медицину, а именно:

-страхование от болезни распространялось на все фабрично-заводские предприятия;

-больничные кассы строились на принципе самоуправления рабочих;

-пособия по болезни устанавливались в размере 2/3 (66, 6%) от зарплаты;

-средства на страхование складывались из равных взносов рабочих и предпринимателей.

После Октябрьской революции была принята и реализовывалась программа социального страхования, то есть:

-в ноябре 1917г. больничным кассам были переданы лечебные учреждения;

-в декабре 1917г. – принято Положение о страховании на случай болезни;

больничные кассы оказывали рабочим и членам их семей необходимую медицинскую и лекарственную помощь;

-кассам бесплатно предавались лечебные учреждения от предпринимателей;

-медицинские учреждения больничных касс составляли основу новой страховой медицины;

-денежные средства больничные кассы получали от предпринимателей в форме обязательных взносов;

-страховые взносы с рабочих не взимались;

-в структуре больничных касс были созданы специальные отделы, которые руководили больницами, амбулаториями, лабораториями и аптеками, т.е. всей организацией медицинской помощи рабочим и членам их семей.

Такая форма страховой медицины существовала до февраля 1919 года. На том этапе существовали две системы охраны здоровья: – государственная (советская),

- страховая (рабочая).

После образования Наркомздрава РСФСР (февраль 1919г.) пришли к выводу о нецелесообразности параллельного существования двух систем медицины: " страховой" и " советской". Было принято постановление Совнаркома о

передаче всей лечебной части Наркомздраву и о ликвидации больничных касс (март 1919г.).

При введении новой экономической политики в здравоохранении наметился возврат к страховой медицине:

- в 1921-1923 гг. для работодателей были введены страховые взносы на:

- временную нетрудоспособность;

- инвалидность;

- вдовство;

- сиротство;

- безработицу;

- лечебную помощь;

-взносы на лечебную помощь собирались органами социального страхования и передавались органам здравоохранения;

-размеры страховых взносов покрывали не более ¼ (25%) расходов, т.е. страховой фонд был лишь дотацией к другим средствам здравоохранения;

-фонды социального страхования разделялись на местные, губернские и всесоюзный.

В начале 30-х годов социальное страхование в СССР было передано профсоюзам, а страховые кассы были ликвидированы.

В настоящее время медицинское страхование принято более чем в 30 государствах Западной Европы, Северной Америки, Австралии, Израиля, Новой Зеландии, Японии и т.д.

12.2. Правовые основы, сущность и социальные аспекты медицинского страхования

На основании отечественного опыта работы больничных касс и зарубежного опыта медицинского страхования в период

перехода экономики на рыночные условия в России разработана

концепция бюджетно-страховой медицины. Ее основные положения включены в Закон " О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", принятый в 1991г. (изменения и дополнения внесены в 1994г.). В период перехода российского здравоохранения к модели муниципального страхования принято более 10 официальных документов. Но основные законодательные регуляторы страхового процесса заложены в Конституции РФ, Гражданском Кодексе РФ и Основах законодательства РФ " Об охране здоровья граждан Российской Федерации".

Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений и организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает их конституционное право на медицинскую помощь.

Предпосылки перехода российского здравоохранения к модели медицинского страхования:

- недостаточность финансирования здравоохранения;

- возрастание стоимости медицинских услуг.

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан страхового случая (заболевание, травма, отравление).

Субъектами выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинская организация.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

- обязательное;

- добровольное.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Страхователями являются:

-предприятия, учреждения и организации для работающего населения;

-лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью;

-лица свободных профессий;

-государственный бюджет для работников бюджетных организаций и неработающего населения.

Тарифы страховых взносов определяются законодательно по предоставлению правительства. Страховые взносы работающего населения определяются по отношению к фонду оплаты труда. Вначале он составлял 3, 6%, из которых 3, 4% перечисляются в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а остальная часть (0, 2%) – в федеральный фонд.

Добровольное медицинское страхование является дополнительным страхованием. Оно обеспечивает возможность страхования таких медицинских услуг, которые не входят в программу обязательного медицинского страхования.

Застрахованные граждане получают страховой медицинский полис, дающий право на получение медицинских услуг. Программой предусмотрено:

- первичная медико-санитарная помощь;

- диагностика и лечение в амбулаторных условиях (включая доврачебную, неотложную и скорую медицинскую помощь);

- осуществление мероприятий по профилактике заболеваний

всего населения;

- госпитализация всех нуждающихся больных: с острыми заболеваниями, обострением хронических заболеваний, травмами, ожогами, отравлениями и нуждающихся в обследовании;

- при родовспоможении.

Объем оказываемой медицинской помощи определяется по классификатору, включающему более 2000 наименований услуг: операции, манипуляции, физиотерапевтические процедуры, ультразвуковое и другие исследования.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора между субъектами. Он является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, которая организует и финансирует предоставление медпомощи определенного объема и качества. Исходя из интересов граждан, она имеет право выбирать учреждения с более высоким рейтингом и предъявлять к ним иск за некачественные медицинские услуги. Учреждения здравоохранения становятся юридическими лицами, несущими имущественную ответственность за объем и качество выполняемых услуг.

Принципы медицинского страхования предполагают децентрализованное управление, прямое участие потребителей в финансировании медицинской помощи, разнообразия организационных форм, возможность потребителей влиять на организацию медицинской помощи.

Принципы медицинского страхования:

1) принцип солидарности – это ответственность и затраты всего общества за охрану здоровья каждого индивида (страховые взносы при этом аккумулируются в государственных фондах и являются безвозмездными). В 2006 году тариф страхового взноса составляет 3, 1% фонда оплаты труда.

2) накопительный принцип – это ответственность каждого гражданина за количество страховых средств, накапливаемых на его персональном счете (персонификация страхования);

3) два источника финансирования: государственный бюджет и страховые взносы;

4) модернизация системы управления;

5) обязательный принцип страхования;

6) заинтересованность населения в сохранении здоровья;

7) защита страховыми организациями интересов застрахованных.

Основные характеристики медицинского страхования:

- децентрализованное финансирование;

- свобода выбора населением и работодателями фондов финансирования;

- конкуренция фондов финансирования;

- разделение органов управления и поставщиков медицинских услуг;

- широкие возможности лечебных учреждений для привлечения клиентов.

Проблемы медицинского страхования:

- неравенство людей по географическому и социальному признакам в получении медицинской помощи;

- дороговизна медицинской помощи;

- недостаточный контроль за кадрами;

- отсутствие долгосрочного планирования;

- отсутствие должной профилактической медицины и санитарного просвещения;

- пренебрежительное отношение к больным, не охваченными системой страхования;

- высокие расходы на содержание персонала страховых организаций.

В настоящее время в РФ формируется рынок медицинских услуг, который классифицируется:

- по экономическому назначению объектов рыночных отношений:

- рынок медицинских услуг;

- рынок лекарственных препаратов;

- рынок медицинского оборудования и техники;

- рынок научно-медицинских разработок;

- рынок труда медицинского персонала;

- рынок ценных бумаг, используемых здравоохранением.

- по степени ограничения конкуренции: монополистический, свободный.

- по отношению к закону: легальный, нелегальный.

- по территориальному признаку: местный, региональный, общенациональный, международный.

- по характеру оказываемых услуг (отраслевой): стоматологический, хирургический и т.д.

Функционирование рынка медицинских услуг предполагает наличие производителя (лечебное учреждение) и потребителя услуги.

Для лечебных учреждений характерны следующие проблемы:

- получение лицензии на медицинскую деятельность;

- выбор организационно-правовой формы хозяйствования;

- возможность образования юридического лица;

- финансовое обеспечение;

- участие в регулировании цен на медицинские услуги и оспаривание их в суде;

- структурная реорганизация учреждения и повышение ее конкурентоспособности.

Для потребителя медицинских услуг или пациента важно:

- качество и доступность медицинской помощи. При этом он должен иметь: - право получить медицинскую помощь или отказаться от нее;

- информацию о состоянии своего здоровья;

- право выбора (где, в каком объеме и в какое время получить медицинскую помощь);

- право и возможность выбора дополнительных (сервисных) услуг;

- гарантии по реализации своих прав;

- защиту (юридическую, экономическую, моральную) от деятельности отдельных врачей, лечебного учреждения и страховых медицинских организаций.

Таким образом, гражданин РФ, иностранные граждане и лица без гражданства имеют право в системе медицинского страхования на:

- обязательное и добровольное медицинское страхование;

- выбор медицинской страховой организации;

- выбор медицинского учреждения и врача;

- получение медицинской помощи на всей территории РФ, в т.ч. за пределами постоянного места жительства;

- получение необходимых медицинских услуги по объему и качеству;

- предъявления иска страхователю, страховой медицинской организации и учреждению;

- возвратность страховых взносов при добровольном медицинском страховании.