![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Медицинское страхование как отрасль социального страхования
12.1.История развития медицинского страхования в России 12.2. Правовые основы, сущность и социальные аспекты медицинского страхования
12.1. История развития медицинского страхования в России
Медицинское страхование – это форма социальной защиты граждан в сфере охраны здоровья, разновидность личного страхования. Возникло оно как добровольное некоммерческое страхование в непосредственной связи с другими его видами. В 17 в. ремесленники Германии организовали первые добровольные страховые кассы, которые осуществляли медицинское (больничное) страхование для оплаты медицинских услуг, а также социальную защиту других страховых случаев, которые относятся в настоящее время к системе социального страхования. Такие страховые организации получили распространение в большинстве стран Европы в ХIХ веке. На территории Российской империи первая больничная касса была создана в Риге в 1858г. В 1912 году Государственная Дума приняла 4 страховых закона: - о страховании рабочих от несчастных случаев; - о страховании на случай болезни; - об учреждении присутствий по делам страхования рабочих; - об учреждении совета по делам страхования рабочих; Эти законы распространялись только на рабочих и служащих фабрично-заводских, горных, железнодорожных и судоходных предприятий. Закон о страховании на случай болезни предусматривал организацию больничных касс. Средства на них создавались из взносов рабочих и промышленников в размере 3% заработков. А размер взносов владельца предприятия составлял 2/3 суммы взносов участников кассы. При случае болезни рабочие могли получать от ¼ (25%) до 2/3 (66, 6%)заработка (как бы по больничному листу). Средства кассы могли расходоваться также на лечение членов семей рабочих. Больничным кассам предоставлялось право устраивать и содержать собственные амбулатории и больницы или договариваться с городскими, земскими, частными лечебными учреждениями об оказании медицинской помощи. Данная система страхования охватывала 15% из 13 млн. рабочих. В 1917г. Временное правительство России стремилось улучшить страхование рабочих и страховую медицину, а именно: -страхование от болезни распространялось на все фабрично-заводские предприятия; -больничные кассы строились на принципе самоуправления рабочих; -пособия по болезни устанавливались в размере 2/3 (66, 6%) от зарплаты; -средства на страхование складывались из равных взносов рабочих и предпринимателей. После Октябрьской революции была принята и реализовывалась программа социального страхования, то есть: -в ноябре 1917г. больничным кассам были переданы лечебные учреждения; -в декабре 1917г. – принято Положение о страховании на случай болезни; больничные кассы оказывали рабочим и членам их семей необходимую медицинскую и лекарственную помощь; -кассам бесплатно предавались лечебные учреждения от предпринимателей; -медицинские учреждения больничных касс составляли основу новой страховой медицины; -денежные средства больничные кассы получали от предпринимателей в форме обязательных взносов; -страховые взносы с рабочих не взимались; -в структуре больничных касс были созданы специальные отделы, которые руководили больницами, амбулаториями, лабораториями и аптеками, т.е. всей организацией медицинской помощи рабочим и членам их семей. Такая форма страховой медицины существовала до февраля 1919 года. На том этапе существовали две системы охраны здоровья: – государственная (советская), - страховая (рабочая). После образования Наркомздрава РСФСР (февраль 1919г.) пришли к выводу о нецелесообразности параллельного существования двух систем медицины: " страховой" и " советской". Было принято постановление Совнаркома о передаче всей лечебной части Наркомздраву и о ликвидации больничных касс (март 1919г.). При введении новой экономической политики в здравоохранении наметился возврат к страховой медицине: - в 1921-1923 гг. для работодателей были введены страховые взносы на: - временную нетрудоспособность; - инвалидность; - вдовство; - сиротство; - безработицу; - лечебную помощь; -взносы на лечебную помощь собирались органами социального страхования и передавались органам здравоохранения; -размеры страховых взносов покрывали не более ¼ (25%) расходов, т.е. страховой фонд был лишь дотацией к другим средствам здравоохранения; -фонды социального страхования разделялись на местные, губернские и всесоюзный. В начале 30-х годов социальное страхование в СССР было передано профсоюзам, а страховые кассы были ликвидированы. В настоящее время медицинское страхование принято более чем в 30 государствах Западной Европы, Северной Америки, Австралии, Израиля, Новой Зеландии, Японии и т.д.
12.2. Правовые основы, сущность и социальные аспекты медицинского страхования
На основании отечественного опыта работы больничных касс и зарубежного опыта медицинского страхования в период перехода экономики на рыночные условия в России разработана концепция бюджетно-страховой медицины. Ее основные положения включены в Закон " О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", принятый в 1991г. (изменения и дополнения внесены в 1994г.). В период перехода российского здравоохранения к модели муниципального страхования принято более 10 официальных документов. Но основные законодательные регуляторы страхового процесса заложены в Конституции РФ, Гражданском Кодексе РФ и Основах законодательства РФ " Об охране здоровья граждан Российской Федерации". Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений и организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает их конституционное право на медицинскую помощь. Предпосылки перехода российского здравоохранения к модели медицинского страхования: - недостаточность финансирования здравоохранения; - возрастание стоимости медицинских услуг. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан страхового случая (заболевание, травма, отравление). Субъектами выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинская организация. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: - обязательное; - добровольное. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Страхователями являются: -предприятия, учреждения и организации для работающего населения; -лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью; -лица свободных профессий; -государственный бюджет для работников бюджетных организаций и неработающего населения. Тарифы страховых взносов определяются законодательно по предоставлению правительства. Страховые взносы работающего населения определяются по отношению к фонду оплаты труда. Вначале он составлял 3, 6%, из которых 3, 4% перечисляются в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а остальная часть (0, 2%) – в федеральный фонд. Добровольное медицинское страхование является дополнительным страхованием. Оно обеспечивает возможность страхования таких медицинских услуг, которые не входят в программу обязательного медицинского страхования. Застрахованные граждане получают страховой медицинский полис, дающий право на получение медицинских услуг. Программой предусмотрено: - первичная медико-санитарная помощь; - диагностика и лечение в амбулаторных условиях (включая доврачебную, неотложную и скорую медицинскую помощь); - осуществление мероприятий по профилактике заболеваний всего населения; - госпитализация всех нуждающихся больных: с острыми заболеваниями, обострением хронических заболеваний, травмами, ожогами, отравлениями и нуждающихся в обследовании; - при родовспоможении. Объем оказываемой медицинской помощи определяется по классификатору, включающему более 2000 наименований услуг: операции, манипуляции, физиотерапевтические процедуры, ультразвуковое и другие исследования. Медицинское страхование осуществляется в форме договора между субъектами. Он является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, которая организует и финансирует предоставление медпомощи определенного объема и качества. Исходя из интересов граждан, она имеет право выбирать учреждения с более высоким рейтингом и предъявлять к ним иск за некачественные медицинские услуги. Учреждения здравоохранения становятся юридическими лицами, несущими имущественную ответственность за объем и качество выполняемых услуг. Принципы медицинского страхования предполагают децентрализованное управление, прямое участие потребителей в финансировании медицинской помощи, разнообразия организационных форм, возможность потребителей влиять на организацию медицинской помощи. Принципы медицинского страхования: 1) принцип солидарности – это ответственность и затраты всего общества за охрану здоровья каждого индивида (страховые взносы при этом аккумулируются в государственных фондах и являются безвозмездными). В 2006 году тариф страхового взноса составляет 3, 1% фонда оплаты труда. 2) накопительный принцип – это ответственность каждого гражданина за количество страховых средств, накапливаемых на его персональном счете (персонификация страхования); 3) два источника финансирования: государственный бюджет и страховые взносы; 4) модернизация системы управления; 5) обязательный принцип страхования; 6) заинтересованность населения в сохранении здоровья; 7) защита страховыми организациями интересов застрахованных. Основные характеристики медицинского страхования: - децентрализованное финансирование; - свобода выбора населением и работодателями фондов финансирования; - конкуренция фондов финансирования; - разделение органов управления и поставщиков медицинских услуг; - широкие возможности лечебных учреждений для привлечения клиентов. Проблемы медицинского страхования: - неравенство людей по географическому и социальному признакам в получении медицинской помощи; - дороговизна медицинской помощи; - недостаточный контроль за кадрами; - отсутствие долгосрочного планирования; - отсутствие должной профилактической медицины и санитарного просвещения; - пренебрежительное отношение к больным, не охваченными системой страхования; - высокие расходы на содержание персонала страховых организаций. В настоящее время в РФ формируется рынок медицинских услуг, который классифицируется: - по экономическому назначению объектов рыночных отношений: - рынок медицинских услуг; - рынок лекарственных препаратов; - рынок медицинского оборудования и техники; - рынок научно-медицинских разработок; - рынок труда медицинского персонала; - рынок ценных бумаг, используемых здравоохранением. - по степени ограничения конкуренции: монополистический, свободный. - по отношению к закону: легальный, нелегальный. - по территориальному признаку: местный, региональный, общенациональный, международный. - по характеру оказываемых услуг (отраслевой): стоматологический, хирургический и т.д. Функционирование рынка медицинских услуг предполагает наличие производителя (лечебное учреждение) и потребителя услуги. Для лечебных учреждений характерны следующие проблемы: - получение лицензии на медицинскую деятельность; - выбор организационно-правовой формы хозяйствования; - возможность образования юридического лица; - финансовое обеспечение; - участие в регулировании цен на медицинские услуги и оспаривание их в суде; - структурная реорганизация учреждения и повышение ее конкурентоспособности. Для потребителя медицинских услуг или пациента важно: - качество и доступность медицинской помощи. При этом он должен иметь: - право получить медицинскую помощь или отказаться от нее; - информацию о состоянии своего здоровья; - право выбора (где, в каком объеме и в какое время получить медицинскую помощь); - право и возможность выбора дополнительных (сервисных) услуг; - гарантии по реализации своих прав; - защиту (юридическую, экономическую, моральную) от деятельности отдельных врачей, лечебного учреждения и страховых медицинских организаций. Таким образом, гражданин РФ, иностранные граждане и лица без гражданства имеют право в системе медицинского страхования на: - обязательное и добровольное медицинское страхование; - выбор медицинской страховой организации; - выбор медицинского учреждения и врача; - получение медицинской помощи на всей территории РФ, в т.ч. за пределами постоянного места жительства; - получение необходимых медицинских услуги по объему и качеству; - предъявления иска страхователю, страховой медицинской организации и учреждению; - возвратность страховых взносов при добровольном медицинском страховании.
|