Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Полости.
Экстренное R-логическое исследование в зависимости от состояния больного может быть проведено как в рентген-кабинете, так и у постели больного (в реанимационном отделении или же в операционной). При экстренных R-логических исследованиях специальная подгосовка больных не проводится, Показанием к такому исследованию при закрытой травме живота является малейшее подозрение на повреждение внутренних органов. Экстренное исследование обычно начинают с обзорной R-скопии и R-гра-фии органов грудной клетки и брюшной полости при вертикальном положении больного. Больных в тяжелом состоянии обследуют на трохоскопе, а при необходимости и в полувертикальном положении. В последнее время широко используют латероскопию и латер01рафию. При экстренном исследовании) HOiLL.1, 1 Cll.'.lbm.ii О UObl'illO НрииЗВОДЯ; TO-lkKO pClI'llCHOl рЯММ) ip\J.lK> i'l клетки и брюшной полости, при этом чаще всего прибегают к обзорной R- скопии и R-графин брюшной полости. Есди больной находится в состоянии выраженного шока или без сознания, то обзорное исследование -- единственно применимая методика. При обзорной R-скопии наиболее частыми признаками закрытой травмы живота являются газ и жидкость в брюшной полости или забрюшинном пространстве, вздутие желудка и кишок и их смещение, деформация и смещение паренхиматозных органов, а также нарушение положения, формы и функции диафрагмы (М.К. Щербатенко. 1977). Повреждения желудка и кишок. Характерным симптомом разрыва полого органа является пневмоперитонеум. Он почти всегда наблюдается при повреждении желудка и внутрибрюшинном разрыве толсьлй кишки. Клинические симптомы пневмоперитонеума ненадежны, поэтому рентгенологические данные имеют решающее значение. При пневмоперитонеуме кроме свободного газа в брюшной полости, как правило, определяется скопление жидкости, состоящей из крови и содержимого ЖКТ: пузыри газа ограничены снизу горизонтальным уровнем жидкости (по типу чаш Клойбера при непроходимости кишечника). Выявление внутреннего кровотечения имеет особенно большое диагностическое значение при неполных разрывах стенок желудка или кишки, не сопровождающихся выхождением газа в брюшную полость. При разрыве желудка свободный газ в брюшной полости определяется почти у всех пострадавших. Количество свободной жидкости зависит как от степени наполнения желудка, так и от размеров раны. Учитывая тяжелое состояние больных с повреждением желудка, свободный газ в брюшной полости приходится определять при латерографии в положении на левом боку или на спине. При этом на латерограмме, произведенной в положении больного на спине, свободный газ в виде узкой полоски выявляется под передней брюшной стенкой (переднепсчсночный пневмоперитонеум). Свободная жидкость может быть обнаружена на К-грамме в прямой проекции в области боковых каналов или между петлями кишок. При большом количестве излившейся свободной жидкости и газа в брюшной полости на латерограмме может выявляться широкий коризонтальный уровень жидкости. Наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости указывает лишь на повреждение полого органа. Симптомами же, которые свидетельствуют о повреждении желудка, могут служить косвенные рентгенологические признаки' высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы; возможно однородное затемнение левой поддиафрагмальной области за счет наибольшего скопления жидкости вблизи места разрыва. При этом могут отсутствовать или быть нечеткими контуры селезенки и печени; петли тонкой и толстой кишок умеренно вздуты. В трудных диагностических случаях возможно применение пневмогастрографии, которая позволяет уточнить диагноз. Повреждение передней стенки двенадцатиперстной кишки с одновременным нарушением целости покрывающего ее листка брюшины, как и разрыв желудка, приводит к появлению свободного газа и жидкости в брюшной полости. Разрыв задней стенки может сопровождаться скоплением газа нал правой почкой или ia'< поднимается вдоль позвоночника в средостение. Одновременно теряют четкость или совсем исчезают контуры правой почки и поясничной мышцы за счет излияния дуоденального содержимого в забрю- ШИННЫё ТКаНИ. ПрИ НсбоЛЬШИХ раЗрЫВал ДйсНаДЦ< 1ТИ|1СрС itlOKl лишки И ЬЫ- ходе в свободную брюшную полость небольшого количества газа он может скапливаться под печенью вблизи места разрыва и на R-граммах определяется в виде небольших пузырьков или полосок под печенью, напоминая картину, наблюдающуюся при перфорации луковицы двенадцатиперстной кишки. Подвижность одного из куполов диафрагмы (чаще правого) ограничена. В правом боковом канале и между петлями кишок имеется свободная жидкость. В желудке нередко определяется значительное количество жидкости с широким горизонтальным уровнем, вызванное спазмом привратника, В сложных и неясных диагностических случаях, когда свободный газ в брюшной полости не определяется, можно использовать введение газа в желудок - пневмогастрографию. Полученные данные сравнивают с данными, полученными до введения газа в желудок. Распознавание повреждений тощей и подвздошной кишок является сложной задачей. У взрослых в просвете тонкой кишки газ не содержится, поэтому в первые минуты после травмы пневмоперитонеум не возникает. В последующем в резуп.тяте парупеичя функция кишки в ее просвете образуется газ и создаются условия;.пя перехода его в брюшную полость.Эюму же способствует вздутие •юлсгоп кишки, однако в этот период у многих пострадавших раневое отверстие уже прикрыто соседней петлей кишки и фибринозными наслоениями, которые препятствуют кровотечению, изливанию кишечного содержимого и выходу газов. Диагностика в этих условиях запаздывает и основывается на признаках перитонита (паразитическая непроходимость кишок, иммобилизация диафрагмы, жидкость в брюшной полости). Наличие свободного газа в брюшной полости свидетельствует о повреждении тонкой кишки, но его отсутствие не позволяет исключить разрыв тощей или подвздошной кишки. В этих условиях особое значение приобретают косвенные R-логические симптомы, позволяющие заподозрить повреждение тонкой кишки. При разрывах подвздошной кишки в брюшной полости определяется свободная жидкость. Количество ее зависит от величины разрыва кишки, степени ее наполнения в момент травмы и времени, прошедшего с момента травмы. При наличии значительного количества жидкость определяется в обоих латеральных каналах и в полости малого таза. Рентгенологтческая диагностика закрытых повреждений толстой кишки является весьма ценным дополнительным методом исследования. Основной симптом внутрибрюшинного повреждения толстой кишки - свободный газ в брюшной полости - является достоверным к довольно постоянным признаком. Пневмоперитонеум при внутрибрюшинных повреждениях толстой кишки встречается в 80-90% случаев травмы толстой кишки. Количество газа при этом довольно значительное и он легко выявляется на R-граммах. Свободная жидкость в брюшной полости встречается редко и в более поздние сроки, чаще при развитии клинических симптомов перитонита. Повреждения паренхиматозных органов. R-логическая диагностика закрытых повреждений печени. Рентгенологическое исследование при подозрении на закрытые повреждения печени является оправданным и весьма полезным диагностическим методом. Его не выпоняют у ряда больных из-за тяжести состояния, а также в тех случаях, когда налицо все показания к экстренной лапаротомии. При подкапсульных разрывах печени со значительным скоплением крови в поврежденном органе на R-грамме наблюдается увеличение тени печени. Основной R-логический признак сочетанного повреждения паренхимы и капсулы печени - наличие свободной жидкости в брюшной полости. Одновременно будут наблюдаться клинические признаки внутрибрюшинного кровотечения. При больших скоплениях крови в брюшной полости тень печени увеличена за счет скопления крови под ней, контуры ее не дифференцируются, характерно заметное смещение вздутых желудка и толстой кишки влево. Правый купол диафрагмы, как правнчо. высоко расположен, подвижность ею резко ограничена. В ряде случаев удается отме; игь нечеткость или отсутствие контуров правой почки ч правой поясничной мышцы. Повреждение печени зачастую сочетается с переломами ребер и различными травмами груди. Все вышеперечисленные симптомы, хотя и являются косвенными признаками повреждения печени, все же могут оказать заметную помощь хирургу в выборе необходимого лечения. • При разрыве желчного пузыря на обзорной R-грамме выявляются признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости: увеличение тени печени с отсутствием четкости ее контуров, расширение и затенение правого бокового канала в виде широкой полосы, высокое стояние правой половины диафрагмы, вздутие желудка и поперечной ободочной кишки, смещение их влево и книзу. R-логическая диагностика закрытых, повреждений селезенки. Для распознавания повреждений селезенки важное значение имеют обзорная R.-скопия и Р-графия брюшной полости. Так как внутрибрюшное кровотечение является основным симптомом разрыва селезенки, при R-логическом исследовании необходимо в первую очередь обратить внимание на наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости. На обзорной R-грамме и при рентгеноскопии обнаруживаются увеличение тени селезенки, ограничение подвижности левого купола диафрагмы, затенение левого поддиафрагмального пространства, иногда - смещение контуров желудка и селезеночного угла толстой кишки вправо и внутрь, деформацию их контуров. Постоянные рентгенологические признаки закрытого повреждения селезенки: 1) усиление тени селезенки, когда в левом поддиафрагмальиом пространстве определяется гомогенная тень, образованная кровяными сгустками, тень может опускаться до боковой области; 2) высокое положение левого купола диафрагмы и ограничение его подвижности; 3) смешение желудка и селезеночной кривизны толстой кишки вправо и вниз. Скопление крови может вызвать смещение соседних органов, а петли кишок, наполненные воздухом, как бы ''всплывают" над жидкостью - симптом вснывиния кишок (по С.А. Рейнбергу). Характерным признаком явля ется вздутие желудка и смещение его книзу, определяется нечеткость или полное отсутствие контуров левой почки и подвздошно-поясничной мышцы. Нередко на R-грамме определяю гея переломы нижних ребер слева. При подкапсульных разрывах селезенки с образованием вну1риорган-ной гематомы основными R-логическими признаками являются увеличение и дефлрмация тени селезенки при сохранении четкости ее контуров. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаруживается. При этом определяется высокое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, смещение пневматиз(грованных теней желудка я толстой кишки книзу и внутрь. Тени левой почки и большой поясничной мышцы могут " перекрываться" тенью увеличенной селезенки. В случаях, когда вопрос о повреждении селезенки не решен, возможно исследование желудка с помощью бариевой взвеси. При увеличении селезенки за счет ее повреждения расстояние между большой кривизной желудка и брюшной стенкой увеличивается до 3-8 см, в среднем отделе большой кривизны желудка нередко определяется вдавление, отмечается также смещение наружного отдела желудка внутрь. R -логическая диагностика закрытых повреждений поджелудочной железы. Рентгенологические симптомы " ри повреждении ггоджелудочцой же.тезь; и даже при ее разможжении весьма скудны. На обзорных R-граммах брюшной полости наиболее часто выявляются признаки забрюшинной гематомы, более выраженные с одной стороны; затенение поясничной области с исчезновением контуров одной или обеих почек, отсутствие контуров большой поясничной мышцы, рефлекторное вздутие желудка, петель тонкой и толстой кишок. При разрыве капсулы поджелудочной же.чезы и кровоизлиянии в брюшную полость на обзорной R-грамме будут выявляться все симптомы наличия свободной жидкости в брюшной полости. Хотя при обзорном R-логическом исследовании распознать повреждение поджелудочной железы практически невозможно, тем не менее всегда можно обнаружить косвенные рентгенологические признаки, указывающие на возможное повреждение ее, в первую очередь свободную жидкость в брюшной полости и признаки за-брюшинной гематомы. При относительно удовлетворительном состоянии больных можно производить контрастное R-исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием бариевой взвеси. При этом будут обнаруживаться косвенные признаки, характерные для острого панкереатита; развертывание петли двенадцатиперстной кишки, смешение желудка кверху и вперед, отечность складок слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, явления дискинезии двенадцатиперстной кишки. Окончательная диагностическая оце:; ка рентгенологических находок при подозрении;; а закрытое повреждение поджелудочной железы производится только в комплексе с данными клинического и лабораторного обследования больного. Из средств дополнительной диагностики более убедительные данные можно получить при селективной ангиографии брюшной полости. К-логическая диагностика закрытых повреждении почек. Закрытые повреждения почек зачастую симулируют картину острого живота, что может послужить поводом для выполнения необоснованной лапаротомии, поэтому дополнительные методы диагностики при подозрении на повреждение почек приобретают важное значение. На обзорной R-грамме определяются признаки забрюшинной гематомы, контуры почек нечеткие или вовсе не просвечиваются. В зависимости от характера травмы (одно- или двустороннее повреждение) исчезают контуры, поясничных мышц с одной или с обеих сторон. Исчезновение контуров подвздошно-пояснпчной мышцы имеет большое значение в проведении дифференциальной диагностики забрюшинной гематомы и внутрибрюшных кровотечений. При внутрибрюшных гематомах контуры поясничной мышцы не изменяются (Д.П. Чухриенко и соавт., 1969). Почти во всех случаях травмы почек определяется забрюшинная гематома, что служит лишь косвенным признаком их повреждения. Для окончательною решения вопроса необходимо использование контрастных рентгенологических методов исследования - экскреторной урографии и ангиографии. Экскреторкая урография является простым к безопасным методом, дающим весьма ценные сведения о состоянии почек. В ранний период она позволяет установить сторону повреждения, анатомическое и функциональное состояние поврежденной и здоровой почек. V больных в состоянии шока и при тяжелой травме почек достоверные сведения при экскреторной урографпи можно получить лишь в 50" о случаев (J. Elkin, 1966). У ряда больных при экскреторной урографии в результате полной блокады почки кровяными сгустками отсутствует изображение чашечно-лоханочной системы. В таких случаях экскреторную урографию можно заменить ретроградной пиелографией. Однако последняя не показана при тяжелом состоянии больных и может быть применена лишь тогда, когда остальные методы неэффективны. R-логическая диагностика закрытого повреждения мочевого пузыря. При изолированных впутрибрюшинпых разрывах мочевою пузыря свободная жидкость определяется в нижних отделах ftpfoiiin'oH пптости, как бы " суживаясь" кверху. Экскреторная цистография не нашла широкого применения из-за недостаточного контрастирования тени поврежденного мочевого пузыря. Ценным методом в диагностике закрытых повреждений мочевого пузыря является ретроградная цистография. Многие авторы, боясь занесения инфекции вообще отказались от катетеризации и цистографии. Однако эта точка зрения разделяется не всеми авторами. В последние годы ретроградная цистография находит все большее применение (Д. П. Чухриенко и соавт., 1969; А.Е. Романенко, 1979. 1985). Если в брюшную полость при внутри-брюшинном разрыве мочевого пузыря попала моча, то введение стерильной контрастной жидкости, при строгом соблюдении правил асептики, не ухудшит состояния больного, а позволит установить локализацию разрыва, его форму. Наиболее точные дифференциально-диагностические данные получают при ретроградной уретроцистографии. Затекание контрастного вещества в брюшную полость или околопузырную клетчатку позволяет определить локализацию ч степень повреждения мочевого пузыря. Необходимым условием получения достоверных резулыаюв яшяечся лоскиичное количество вводимого контрастного вещества (до 100 мл). Лапароцентез. Одним из достоверных дополнительных способов диагностики закрытых травм живота является лапароцентез брюшной полости. Диагностическая ценность лапароцентеза расценивается по-разному. Р.Г. Новиков (1976) определяет информативность диагностической пункции брюшной полости в 90" /^); К. Serte. D. Thenni (1973) приводят сведения о точности данных лапароцентеза в 961'» случаев; по данным С.З. Горшкова и B.C. Волкова (1976) точность лапароцентеза составляет 88, 4%. А.Н. Беркутов и соавт. (1971) отмечают, что при использовании лапароцентеза количество диагностических ошибок при закрытой травме живота уменьшилось в 13 раз. Некоторые авторы считают, что лапароцептез является обязательной манипуляцией практически при всех закрытых травмах живота. Ю.Е. Березов и соавт. (1971) полагают, что если есть явная клиника внутрибрюшного кровотечения или повреждения полого органа, то производить прокол брюшной стенки не следует, необходимо делать лапарото-мию, а лапароцентез в данном случае является лишь дополнительной травмой и манипуляцией, оттягивающей время. Как и для любого хирургического вмешательства, для лапароцентеза существуюг определенные показания и противопоказания. Показаниями к лапароцентезу являются сглаженная клиника при закрытой травме живота, то ссгь невозможность поставить точный диагноз или полностью исключить повреждение органов брюшной полости; отсутствие контакта с больным в результате его бессознательного состояния, алкогольного опьянения или по другим причинам, в особенности при неизвестных обстоятельствах травмы и без каких-либо видимых повреждений; политравма. Лапароцентез противопоказан при наличии прощупываемых опухолей в брюшной полости, спаек после перенесенных оперативных вмешательств, вздутии кишок. Нельзя проводить лапароцентез вблизи от переполненного мочевого пузыря. Методики и инструментарий. Основной методикой является пункция брюшной полости с помощью троакара. Чаще всего используется троакар, прилагаемый к лапароскопическому набору, либо обычный манипуляцион-ный троакар, предназначенный для пункции полостей. Практически все хирурги, производя лапароцентез троакаром, применяют так называемый " шарящий катетер". В большинстве случаев это полихлорвиниловый катетер, значительно реже - резиновый, а иногда - специально сконструированный зонд. Принцип действия " шарящего катетера" заключается в том, что его вводят через одно отверстие (через троакар), но конец его последовательно направляют в различные отделы брюшной полости (в область печени, селезенки, в боковые отделы, о малый таз) в поисках скопления свободной жидкости. Изменение направления катетера достигается подтягиванием его наружу до уровня внутреннего среза троакара и затем изменением направления тубуса троакара в сторону очередной исследуемой области брюшной полости с последующим продвижением катетера вглубь. Необходимо, чтобы в каждом хирургическом стационаре всегда имелся наготове стернльнын набор для производства лапароцентеза. Важным моментом в подготовке больного к лапароцентезу является катетеризация мочевого пузыря и выведение мочи в целях профилактики случайного ранения. Рекомендуется также производить промывание желудка, особенно лицам, находящимся в алкогольном опьянении. При лапароцентезе применяют местное обезболивание по А.В. Вишневскому 0, 25-05% раствором новокаина, местное обезболивание в сочетании с аналъгетиками и седативнымн средствами и общее обезболивани. Выбор вида обезболивания в каждом случае индивидуальный с учетом состояния больного и условий, в которых будет осуществляться лапароцентез. В случаях, когда наличие свободной жидкости в брюшной полости устанавливается обычными методами (смещаемое притупление в отлогих местах, положительный симптом " зыбления"), но по каким-либо причинам необходимо только уточнение ее характера, лапароцентез с помощью троакара может не понадобиться. Достаточно пунктировать брюшную полость длинной, топстлй аспиращюнной иглой с мандреном и аспирировать содержимое для анализа. Оценка результатов лапароценпчеза. Кровь в чистом виде может быть получена из брюшной полости в случаях повреждения селезенки, печени, поджелудочной железы, реже - при повреждениях кишок, почек, мочевого пузыря. Количество крови находится в прямой зависимости от тяжести повреждения органа, длительности кровотечения, состояния свертывающей систеиы. При получении путем лапароцентеза крови из брюшной полости устанавливаются показания для экстренной лапаротомии. Получение при пункции брюшной полости сукровичной жидкости, которую некоторые авторы называют жидкостью " цвета семги", не решает вопроса о характере и серьезности повреждения. Чаще всего сукровичная жидкость появляется в брюшной полости при забрюшинной гематоме вследствие пропотевания жидкой части крови. Однако с уверенностью исключить опасные повреждения органов брюшной полости все же невозможно, и по этому в подобных случаях рекомендуется также производить экстренную лапаротомию и ревизию. Воздержаться от лапаротомии можно только при удовлетворительном состоянии больного и возможности обеспечить дальнейшее непрерывное квалифицированное наблюдение за больным. Получение при лапароцентезе крови, желчи, мочи, кишечного содержимого или смеси их свидетельств ус г о повреждении сооответствующих органов и является показанием для экстренной лапаротомии. Если при " сухой" пункции приходится прибегать к введению в брюшную полость изотонического раствора натрия хлорида, то получение промывных вод. окрашенных кровью или другими примесями, указывает на повреждение внутренних органов и на необходимость экстренной лапаротомии. На диагностическую ценность исследования промывной жидкости из брюшной полости указывают ряд авторов, которые считают операцию показанной при наличии в 1куб. мм промывной жидкости 1-10 /л эритроцитов и более 0, 5-iO In лейкоцитов. Только при " сухой" пункции и чистых промывных водах следует воздержаться от лапаротомии, продолжая наблюдение за больным, т.к никогда нельзя полностью исключить вероятность ложного отрицательною результата лапароцснтеза. Необходимо, в частное in. помнить, что зонд или катетер, вводимые в брюшную полость, могут иногда забиваться сгустком крови, комочком пиши или кала, что нужно исключить, проверив их проходимость сразу же после извлечения из орюшнои полости Во всех сомнительных случаях после лапароцептеза нужно выполнять лапа роскопию или лапаротомию. При несоблюдении правил проведения лапароцентеза могут наблюдаться повреждения органов брюшной полости троакаром или зондом. Осложнения могут быть и при пренебрежении противопоказаниями к проведению лапароцентеза. Лапароскопия. Лапароскопия, или [тернтонеоскопия - это эндоскопическое исследование брюшной полости с помощью аппарата с оптической системой (лапароскопа), введенного в брюшную полость через переднюю стенку живота с диагностической целью. При закрытых травмах живота ла-пароскопия иногда незаменимый метод диагностики. Цель лапароскопни -определение внутреннего кровотечения, характера, локализации и объема повреждения органов брюшной полости, решение вопроса о целесообразности оперативного вмешательства. Практически все авторы указываю!, что если налицо клиника внутрибрюшинного кровотечения, то не стоит герять время на лапароскопню, а сразу же стоит прибегать к лапарото.'." "!. Лапароскопия значительно облегчает проведение дифференциального диагноза между ушибом передней брюшной стенки, забрюшпнной гематомой и повреждением органов живота. Диагноз при лапароскопии устанали-вается на основании прямых и косвенных признаков. Показания к лапароскопии примерно такие же, как и к лапароцентезу, но в некоторых случаях она более информативна. Ее можно производить при неясной клинической картине, когда надо отдифференцировать простой ушиб брюшной стенки от возможного повреждения органов брюшной полости. В случаях политравмы, когда наряду с повреждением черепа, позвоночника, грудной полости имеется картина острого живота, при сильном алкогольном опьянении пострадавшего, при подозрении на повреждение органов брюшной полости у больных, находящихся в бессознательном состоянии, лучше производить лапароскопию. Ее можно применять как метод, дополняющий пункцию брюшной полости. Противопоказана она в тех же случаях, что и лапароцентез (обусловлено необходимостью прокола брюшной стенки). Лапароскопия включает анестезию, наложение пневмоперитонеума, введение троакара и оптической системы в брюшную полость с последующим осмотром ее органов. Выбор метода обезболивания должен быть индивидуальным; применяют все виды его: местное - 0, 25-0, 5% раствором новокаина, внутривенный или эндотрахеальный наркоз Очень важным этапом является наложение пневмопепитонеума. Практически все хирурги для пункции живота при его выполнении рекомендуют точку в левой боковой области, симметричную точке Мак-Бурнея. Прокол брюшной стенки производят точно так же, как и при лапароцентезе. Для пневмоперитонеума используют самые различные газы: воздух, кислород, углекислый газ, закись азота. Считают, что в экстренной хирургии воздух является наиболее подходящим газом, но в настоящее время широко применяют и закись азота, т.к. она не вызывает осложнений в виде воздушных эмболии поврежденных вен, однако при использовании закиси азота у некоторых больных наблюдается психомоторное возбуждение. В брюшную полость необходимо ввести 2-3 л газа. После наложения пневмоперитонеума ввести троакар я лапароскоп несложно. Перед манипуляцией оптическую систему необходимо простерилизовать по инструкции. В начале исследования больной лежит на спине горизонтально, в дальнейшем его можно поворачивать для лучшего осмотра органов. Внутренние органы осматривают в определенной последовательности с тем, чтобы не пропустить какой-либо патологии. Осмотр начинают с печени и продолжают его но ходу часовой стрелки. Иногда повреждения могут находиться в иак называемых слепых зонах, недоступных для осмотра. В этих случаях используют специальные манипуляторы, позволяющие убрать большой сальник, приподнять край печени и т.д. Применение манипуляторов при лапароскопин важно в случаях сочетенного повреждения живота и опорно-двигательного аппарата. Лапароскопнческая диагностика повреждений внутренних органов живота при закрытой травме основывается на определении наличия в брюшной полости свободной крови, кишечного содержимого, кусочков органов, повреждении органов. При ушибах живота часто во многих местах надрывается брюшина, она также может отслаиваться гематомой. При разрывах или ушибах -почек брюшина над боковыми каналами свисает, она темно-красного цвета. Забрюшипные гематомы не всегда доступны осмотру. Небольшие подкапсулярные гематомы печени и селезенки выглядя! одинаково, резко очерчиваются темным цветом (более темным, чем окружающие ткани). Свежая кровь в брюшной полости алого цвета. Очень ценна лапароскоп ия при забрюшинных гематомах, расслаивающих брыжейку, т.к. она помогает избежать необоснованного оперативного вмешательства. Диагностика больших разрывов кишок, мочевого пузыря несложна, т.к. в брюшной полости отмечается наличие мочи, кала. Как и при любой манипуляции, при лапароскопии могут возникать осложнения из-за неправильной техники выполнения манипуляции, недоучета противопоказаний к ней. Осложнения могут возникать на разных этапах проведения лапароскопии и в большинстве случаев они связаны с повреждением сосудов, прободением полых органов, нарушением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности и т.д. Диагностическая достоверность лапароскопии при закрытой травме живота по данным А.Е. Романснко (1985) составляет 99, 4% Она дает важные дополнительные сведения для установления диагноза и выбора метода лечения. Это - ценный диагностический метод при закрытых травмах живота, который дает, по данным разных авторов, положительные результаты в90-97% случаев и позволяет избежать ошибок, которые таят в себе свосвремен но не распознанные повреждения внутренних органов при закрытой травме живота. Экстренная ангиография. Обычная рентенодиагпостика дает лишь косвенные указания на повреждения внутренних органов брюшной полости. например высокое стояние диафрагмы с ограничением ее подвижности, скопление жидкости под диафрагмой, сопутствующий плевральный выпог, расширение желудка, увеличение тени селезенки или печени, нечеткие копту ры органов, участки, вдавления на желудке и толстом кишке, смещение почек при разрыве печени и селезенки. С помощью же ангиографии можно нено средственно выявить повреждения органов. В настоящее время всеобщее признание получил меьлд чрескожной пункционной катетеризации, предложенной М. Seldinger в 1953 г. В последнее десятилетие ангиография находит все более широкое применение в диагностике заболеваний органов брюшной полости. Ее использую г и для диагностики повреждений органов живота. Лнгиографические методы целесообразно применять для обнаружения повреждений селезенки, печени, поджелудочной железы и почек, для распознавания кровотечений или повреждений сосудов ЖКТ и выяснения забрюшинных гематом. При закрытых повреждениях органов брюшной полости применяются следующие ангиографические методы: прямая аортография (транслюмбаль-ная или субдиафрагмальная) с помощью катетера (анте- и ретроградно), непрямая аортография после интракардиальной или внутривенной инъекции контрастного веи(ества, селективная аргериография чревной верхней и нижней брыжеечных артерий. О повреждении паренхиматочных органов свидетельствуют следующие симптомы. Прямые симптомы: разрыв сосудов или закупорка приводящих артерий: обрыв периферических сосудов, иногда внутрипаренхиматозные экстравазаты контрастного вещества; преждевременный венозный отток; образование дефекта наполнения; неоднородное контрастирование; неровные контуры и их разрывы; свободный выход контрастного вещества. Косвенные симптомы: смещение собственных сосудов органа в результате образования гематом (внутрипаренхиматозные и субкапсулярные кровотечения); оттеснение и смещение смежных сосудов и органов. При ранениях тонкой и толстой кишок, а также брыжейки, оторванные сегменты сосудов (разрывы и надрывы, тромбозы) и свободный выход контрастного вещества могут дать ценные диагностические указания о локализации повреждений. Выраженное смещение сосудов - иногда единственный симптом образования гематомы забрюшинного пространства. Для достижения оптимального контрастирования очень важен выбор соответствующей методики исследования. С помощью аортографии можно получить общее представление об имеющихся изменениях, но различить детали в большинстве случаев не представляется возможным, так что умеренно выраженные изменения могут остаться незамеченными. Селективные методы лучше, но они требуют больших технических затрат и трудоемки. Поэтому выбор методики зависит от клинических данных, общего состояния пострадавшего и последствий несчастного случая. Неотложная диагностическая ангиография показана при закрытой травме живота и неясных клинических проявлениях. Если диагноз повреждения внутренних органов брюшной полости не вызывает сомнений, больного необходимо немедленно оперировать и ангиография излишня. В тех же случаях, когда диагноз неясен, больной с сочетанной травмой находится в очень тяжелом состоянии, а диагностическая лапаротомия может оказаться непосильным для больного вмешательством, даже причиной смертельного исхода, ангиографическое исследование оказывает неоценимую помощь в постановке диагноза. Селективная ангиография селезенки производится одновременно с селективной ангиографией печени. Травматические разрывы селезенки дают характерную картину и служат одним из главных показаний к ангиографии при травмах живота. Признаками разрыва являются нарушение непрерывности артерий, выход контрастного вещества за пределы сосуда и скопление его под капсулой. При ограниченных (подкапсульных) гематомах обнаоужи-ваются дефекты контрастирования паренхимы неправильной фориы. Ангиографическое заключение о разрыве селезенки отличается высокой точностью. Ангиография позволяет обнаружить разрывы селезенки при травмах живота в 2-3 раза чаще, чей можно это сделать на основании клинической картины. Селективная ангиография поджелудочной железы используется обычно при панкреатите, опухолях и других заболеваниях ее, но може; быть выполнена и при травме органа. При травматических гематомах поджелудочной железы возникают аваскулярные зоны с неровными границами, с наличием " культей" артерий. Вокруг аваску-тярных зон может наблюдаться смещение и удлинение магистральных артерий поджелудочной железы. Трудности обнаружения травматических повреждений почек и необходимость немедленного решения вопроса о показаниях к операции могу г потребовать срочного проведения ангиографии для уточнения диагноза. При разрыве паренхимы почки наблюдается картина, напоминающая гидронефроз, причем целость магистральных сосудов сохраняется; при подкапсуляр-ных гематомах наблюдается локальное скопление контрастного вещества в парехиме почки, В связи ц тем, " то больные с закрытой травмой живота поступают в стационар в тяжелом состоянии, а значительная часть пострадавших находится в состоянии шока, экстренную ангиографию нужно выполнять в присутствии реаниматолога и хирурга. Шок [-II степени не является противопоказанием для производства ангиографии в трудных диагностических случаях у больных после травмы живота. Многие авторы отмечают, что катетеризация сосудов брюшной полости при тупой травме живота сама.по себе безопасна. Экстренная ангиография особенно показана при сочетанной и комбинированной траме, когда проявления поражений грудной клетки или головного мозга, боль при переломах костей черепа и патология центральной нервной системы затушевывают, маскируют клинические проявления повреждений органов брюшной полости, Повреждения органов брюшной полости вызывают ряд общих ангио-графических симптомов: экстравазаты, артерио-венозные шунты, дефекты контрастирования, смещение и деформация сосудов и др. В большей степени изучена ангиографическая картина закрытых повреждений паренхиматозных органов и в меньшей - повреждений желудка и кишок.. Окклюзия артериальных стволов брыжейки свидетельствует о ее рачрыве. экстравазаты в стенке и просвете кишки - об активном кровотечении. Экстренная ангиография при травмах брюшной полости сопряжена с возможностью развития некоторых осложнений, т.к. исследование проводи и; я бе-> предварительной пробы на чувствительность организма к йодсо-держащим препаратам. Аллергические реакции могут быть очень тяжелыми, иногда они сопровождаются коллапсом и отеком Квинке. При оказании реанимационной помощи таким больным используют наряду с общепринятым лечением (противогистаминные и сердечные препараты, гидрокортизон, адреналин, инфузионная терапия) внутривенное введение ингибиторов (кон-трикал, трасилол, гордокс). Радионуклидная диагностика. В последние годы для диагностики повреждений органов брюшной полости при закрытой травме живота стали применять радионуклидные методы исследования. В основном используется метод радионуклидного сканирования, позволяющий получить изображение органа, судить о его величине, характере контуров и выявить очаговые изменения в нем. Сканирование печени следует проводить при подозрении на ее повреждение. Информация, полученная при этом исследовании, указывает на место повреждения, характер и объем поражения и подтверждает необходимость срочного вмешательства, Пр» разрыве печени и вн\тркпечено" но\' кроко; е-чении на сканограммс участки поражения определяются как холодная зона. При субкапсулярной гематоме край печени на сканограмме и определяемые пальпаторно не совпадают. Изменение формы печени на сканограмме может подтвердить клиническое подозрение о ее повреждении. О высокой информативности сканирования селезенки при тупой травме живота сообщают многие авторы. Применяю! сканирование селезенки также и при изучении последствий острой травмы ее с целью диагностики травматической кисты. На сканограмме в этих случаях виден лишь участок нормально функционирующей ткани. Сканирование поджелудочной железы и почек провдится у лиц с клиническими признаками повреждения этих органов при травме живота. Появление ранней анурии при отсутствии тяжелого шока свидетельствует о наличии единственной почки или билатеоальной травмы.Ушибы почек часто на сканограмме не видны, но иногда снижено накопление препарата, что свидетельствует о функциональных нарушениях канальцевого аппарата соответствующей части органа. Разрывы почек могут быть видны в виде " холодных" участков, при малых размерах они не определяются. Повреждения, приводящие к полной дестукции паренхимы почки, распознаются легко. Таким образом, радионуклидные методы исследования бесспорно найдут более широкое применение и в распознавании повреждений органов брюшной полости, тем более, что простота и безопасность сканирования делают необязательной артериографию, как более сложный и трудоемкэ^й допонительный метод диагностики закрытых повреждений органов брюшной порлости при тупой травме живота. Термография, применение ультразвука (эхолокация). Термография, базирующаяся на принципах тепловидения, является методом улавливания бесконтактным путем инфракрасного излучения человеческого тела и его графического изображения. При повреждении полых органов верхних отделов ЖКТ термографическая картина определяется уже в момент поступления пострадавшего в стационар (образование ограниченных светлых пятен на обзорной термограмме живота в первые часы после травмы и обширных просветленных участков при выраженных явлениях перитонита). Повреждение полого органа верхних отделов ЖКТ, паренхиматозного органа, сосудов брыжейки, которое сопровождается кровотечением в брюшную полость до 500-700 мл при отсутствии перитонеальных явлений, удается предположить еше до возникновения симптомов раздражения брюшины по появлению светлых пятен на обзорной термограмме живота. Ультразвуковые методы диагностики положительно зарекомендовали себя в различных областях медицины, однако в практике неотложной хирургии органов брюшной полости они нашли широкое применение лишь в последние годы. Применение ультразвука в диагностических целях основано на свойстве ультразйукувы". колебаний распространяться прямолинейно по тканям с " acTH" m.i? w отражением па границе сред различной плотности. Ультразвуковым методом можно по изображению органов определить их топографию и структуру. Метод ультразвукового выявления внутрибрюшного кровотечения разработан Э.Я. Дубровым и А.В. Червоненкис (1977). Основой данной методики является определение разобщения парне галыюй и висцеральной брюшины в боковых отделах живота. В норме они тесно соприкасаются, а при скоплении крови или другой жидкости в брюшной попоет разобщаются. Область фланков живота удобна для исследования вследствие того, ччо в первую очередь удается зарегистрировать свободную жидкость. Минимальное количество жидкости в брюшной полости более четко определяется в области правого бокового канала, являющегося главным путем движения жидкости между верхним и нижним отделами брюшной полости. Для выявления малого количества жидкости эффективен прием " собирания жидкости" на одном из фланков. С этой целью больного поворачивают на несколько минут на бок, а затем производят исследование по описанной методике. Ультразвуковая диагностика кровотечений в брюшную полость при травме связана с определенными трудностями. Резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, распространение крови в межклеточные пространства боковых отделов живота из забрюшинной гематомы изменяют структуру отдельных слоев брюшной стенки, что нередко может создавать картину наличия свободной жидкости в брюшной полости. Дшффереяциаль-ный диагноз в этих случаях возможен на основании контроля за положением подвижного сигнала, отраженного от стенкя толстой кишки. При наличии свободной крови в брюшной полости этот сигнал на эхограмме является непосредственной границей слоя жидкости в боковом канале, а в случаях скопления крови в забрюшинном пространстве ему предшествует дополнительный комплекс сигналов. При обширной забрюшинной гематоме ультразвуковым методом нередко выявляется небольшое количество жидкости в брюшной полости. Это обусловлено либо имеющимся надрывом серознои оболочки и носгуплением крови из забрюшинного пространства, либо реактивным выпогом за счет раздражения париетальной брюшины образовавшейся под ней гемато-мой.При повторных ульгразвуковых исследованиях, проведенных у таких больных при динамическом наблюдении, нарастания количества экстравазата не отмечается. При истинном внутрибрюшном кровотечении регистрируется прогрессирующее расширение бокового канала. Ультразвуковая диагностика кровотечений в брюшную полость - безвредный, достаточно простой и доступный метод исследования, позволяет своевременно обнаружить признаки внутрнбрюшного кровотечения, Использование ультразвукового метода наряду с инструментальными и клиническими расширяет диагностические возможности выявления внутрибрюшного кровотечения.
|