Торакоабдоминальные ранения

Торакоабдоминальные колото-резаные ранения мирного времени яв­ляются клинически тяжелыми, трудно диагностируемыми (повреждения внутренних органов), требующими срочного оперативного вмешательства. Ранение диафрагмы приводит к сообщению двух полостей с различным внутренним давлением, вызывает сущечтвенные сдвиги в деятельности жиз­ненно важных систем.

Огнестрельные ранения военного времени принципиально отличаются от колото-резаных ран мирного времени как по характеру повреждения, так

и по течению, исходу.

Топическое расположение наружных ран совместно с комплексом кли­нических симптомов помогает в диагностике торакоабдоминальных ране­ний \р.р; ч." тсг повреждения внутренних органов зависит " т виля применимого оружия, а также от вариабельности расположения органов в над- и поддиафрагмальном пространстве и их физиологического состояния. Область от V до Х ребра является наиболее вероятной " зоной" торакоабдо­минальных ранений. Если условно провести горизонтальную плоскость че­рез IV ребро справа и V ребро слева, то большинство ранений ниже этой плоскости сопровождаются ранением плевры, диафрагмы и органов над- ч поддиафрагмального пространства. Однако повреждения органов грудной и брюшной полости возможны при расположении раны в третьем и даже во

втором межребкрье.

Колото-резаные раны в отличие от огнестрельных ранений военного времени характеризуются небольшой зоной разрушения органов и тканей, малой загрязненностью, отсутствием инородных тел, ровными краями ране­вого канала.

Клиника и диагностика. Клиническая картина торакоабдоминальных ранений многообразна. Она зависит от повреждения органов грудной клетки (лежне, сердце, сосуды), брюшной полости (паренхиматозные, полые), орга­нов эабрюшинного пространства (почки, крупные сосуды).

В зависимости от локализации ранения клиническая картина характе­ризуется своеобразным течением. В одних случаях преобладаю'1 стмптомы повреждения органов грудной полости (открытый пневмоторакс, гемото­ракс), в других - брюшной полости (кровотечение, перитонит), в третьих - и грудной, и брюшной полости.

При одновременном ранении органов грудной клетки и брюшной по­лости выявляется и соответствующая клиническая каргина: повреждение легкого с наличием пневмо- или гемоторакса, нередко с выпадением в груд­ную клетку сальника, выход в плевральную полость через раку диафрагмы органов брюшной полости на фоне обильного кровотечения и истечения содержимого органов в брюшную полость. При этом состояние больного очень тяжелое.

Необходимо отметить, что при изолированном ранении диафрагмы (без массивного кровотечения) состояние больных, как правило, не бывает тяжелым.

Диагностика торакоабдоминальных ранений представляет большие трудности, особенно при алкогольном опьянении. Симптоматика ранения диафрагмы вообще хорошо изучена: это пневмо- и гемоторакс, свободный газ под куполами диафрагмы, выхождение абдоминальных органов за пре­делы контура диафрагмы, ослабление ее экскурсии, высокое стояние купола на стороне ранения.

Большое значение для диагностики торакоабдоминальных ранений имеет первичная хирургическая обработка раны грудной клетки с тщатель­ной ревизией плевральной попости.

Для установления характера ранения (проникающее или непропикаю-щее) широко используют вульнерографию. Этот метод, позволяющий до операции поставить правильный диагноз, применяют при подозрении на проникающий характер ранения при колотых или огнестрельных ранах, ко­гда рана локализуется ниже шестого межреберья, а рентгеноскопия органов грудной и брюшной полости не выявляет признаков торакоабломинально) о ранения. Метод просг: при ренпенископии и рентгенографии после введе­ния контраста или газа (закись азота) по катетеру, находящемуся в раневом канале, обнаруживается газ или контраст в плевральной и брюшной полос­ти. преимущества его заключаются в том, что б ряде случаев при oTCyTCibful клинических и рентгенологических признаков повреждения органов грудной клетки он позволяет ограничиться первичной хирургической обработков раны грудной клетки без торакотомии, а рану диафрагмы ушить через лапа-ротомный разрез.

Лечение. Тактика хирурга нрп ножевых торакоабдоминальных ране­ниях не может быть однозначной. Большинство хирургов выбирают торако-томию или лапаротомию в зависимости от преобладания клинических симптомов.

При торакотомии межреберный разрез проводят в зависимости от уровня расположения раны и предполагаемого направления раневого кана­ла. При вмешательстве на диафрагме, печени и желудке можно пользоваться доступом по ходу VII-VIII межреберья. Если рана грудной клетки распола­гается высоко и имеется подозрение на ранение сердца, торакотомию произ­водят в V межреберье.

При отсутствии показаний к торакотомии операцию по поводу ране­ний грудной клетки выполняют под местным обезболиванием, соблюдая общие принципы первичной хирургической обработки.

Колото-резаные раны с ровными краями при отсутствии загрязнения, как правило, не нуждаются в первичной хирургической обработке. Если ра­на проникающая, без симптомов повреждения органов грудной клетки, то ушивают открытый пневмоторакс с последующей пункцией плевральной полости для удаления воздуха. Если воздух вновь накапливается в плевраль­ной полости, ее необходимо дренировать.

При ранении диафрагмы, выявленном или заподозренном в момент-первичной хирургической обработки раны грудной клетки, необходимо произвести торакотомию и ревизию органов поддиафрагмального про­странства. Если обнаружено ранение печени или желудка, то, расширив рану диафрагмы, осуществляют первичную хирургическую обработку этих орга­нов. При расширении раны диафрагмы нужно стремиться не пересекать раз­ветвления диафрагмального нерва.

Кровотечение из краев раны диафрагмы останавливают с помощью кровоостанавливающих зажимов с последующим прошиванием сосудов кет­гутом.

Плевральную полость тщательно изолируют стерильными марлевыми салфетками. Если межреберный доступ оказался недостаточно широким, нужно пересечь соответствующее ребро.

Ран\' дчяАпягмы ушивают отдельными узловыми шелковыми шзамя или другим нерассасывающимся материалом (капрон, нейлон, лакрон, лавсан).

Если во время операции выявлено или заподозрено ранение более низ­ко расположенных органов брюшной полости, то необходимо выполнить срединную лапаротомию, позволяющую произвести ревизию всех органов.

Послеоперационный nepiuKl. Пострадавшие с торакоабдоминальными ранениями в послеоперационном периоде нуждаются в тщательном уходе и наблюдении. Больного помешают в реанимационное отделение, если тако­вого нет, то в отдельную послеоперационную палату, оснащенную всем не­обходимым (кислород.система для переливания крови, стерильные шприцы и перевязочный материал, наборы для венесекции, трахеостомии, ИВЛ

и др.).

Больного укладывают на функциональную кровать в горизонтальном положении. Из плевральной полости по дренажам 1 раз в сутки откачивают воздух и геморрагическую жидкость, осуществляя рентгенологический кон­троль за расправлением легкого. Дренажц удаляют через 48-72 ч после опе­рации, когда полностью расправится легкое и перестанет поступать геморрагическая жидкость. Примерно через 8 ч после операции головной конец кровати поднимают, а через сутки больного укладывают в полусидя­чее положение. Первые 2 сут вводят наркотики по 4 раза в день, начиная с 3-х сут дозы наркотикив уменьшают, а к 5-7 дню их отменяют совсем.

С первого дня после операции на органах грудной полости всем боль­ным назначают сердечные средства. Особенно они необходимы людям по­жилого возраста.

Нифузионную терапию (переливание крови, плазмы, жидкостей) про­водят во время операции и в первые сутки после нее. Пить можно давать через 12 ч после операции, есть (стол №1) - со 2-го дня. Если послеопераци­онное течение гладкое, больного с 5-6 дня переводят на общин стол. Пища должна быть легкоусвояемой, высококалорийной с обязагедьным содержа­нием витаминов. Ослабленным больным в послеоперационном периоде пе­реливают кровь и белковые растворы (аминокислоты).

Со 2-го дня после операции больному назначают лечебную гимнастику, постепенно увеличивая нагрузку. Швы снимают на 10-12 день при заживле­нии рани первичным натяжением.

ьольен>! с с торакоабдомкнал-оной травмой нуждаются в систематиче­ском рентгенологическом контроле за состоянием легких. При наличии дрс-пажей рентгеноскопию грудной полости проводят каждый день. а после их удаления - 1 раз в 3 дня.

После операции всем больным с открытыми травмами грудной клетки и живота назначают антибиотики широкого спектра действия. Продолжи­тельность курса лечения не должна превышать 8-10 дней. Если необходимо продлить лечение антибиотиками, то их надо заменить препаратами другой группы. Для профилактики кандидамикоза при интенсивной антибиотико-терапии назначают нистатин или леворин.

В послеоперационном периоде следует- поддерживать жизненно важные функции организма. Здесь имеет значение рациональное использование раз­личных комплексов интенсивной терапии. Прежде всего мероприятия долж­ны быть направлены на предупреждение и борьбу с острой дыхательной недостаточностью.

При необходимости нужно проводить вспомогательную или искусст­венную вентиляцию легких, которая показана при выраженной дыхательной недостаточности, сопровождающейся резким угнетением или полной оста­новкой самостоятельного дыхания.

Для борьбы с олигемией и нарушением кислотно-основного состояния осуществляют рациональную инфузионную терапию. Для удобства введения лСпдкостси предпочтительнее использовав катетеризацию иодг.лючичний вены.

Гечение послеоперационного периода и результаты лечения при тора-коабдоминальных ранениях зависят от тактики хирурга во время операции и правильного послеоперационного ведения больных.

Своевременно и радикально проведенная операция с соблюдением пра­вил асептики и антисептики, борьба с плевропульмональным и постгеморра­гическим шоком, коррекция гомеостаза, кислотно-основного состояния, электролитного равновесия, адекватно проведенное дренирование полостей и интенсивная антибиотикотерапия уменьшают число послеопера! (ионных осложнений и летальных исходов.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Акимов В.И., Кантор З.М. Закрытая травма живота.-Киев: Госмед-

изда! УССР, 1963-264 с.

2. Березов Ю.Е., Сотников В.Н., Ерохин П.Г. и др. Лапароскопия при

закрытой травме живота/УСов. мед.--1979.-№11.-С.60-64.

3. Беркутов А-Н., Дерябин И.И., Закурдаев В.Е. Диагностический ла-пароцентез при закрытой травме живота/УВестн. хир.-1976.-№9.-С. 53-58.

4. Боровков С.А., Атаев С.Д. Закрытые травмы печени.-Махачкала:

Дат. кн. издво, 1980-186 с.

5. Бочаров А.А. Повреждения живота. - М; Медицина, 1967. - 164 с-

6. Браташ Б.М. Лапароцентез и лапароскопия при закрытой травме живота//Хирургия.-1977.-№4, -С.14-17.

7. Бураков А.А., Дедерер Ю.М., Куновский А.В., Шель А.И. Хирурги­ческая тактика при травмах печени//Хирургия. - 1980. - №7.-С.9-12.

8. Вагнер Е.А., Фирсов В.Д., Урман М, Г., Срыбных С.И. Хирургия проникающих торакоабдоминальных ранений//Вестн. хир. - 1986. - №7.-

С.69-73.

9. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. - М: Медицина, 1982.—

198с.

10. Горшков С.З. Закрытые повреждения живота. - М.: Медици­на., 1978-215 с.

11. Григорьев В.А., Сырбу И.Ф. Лечение травматических повреждений

поджелудочной железы/УХирургия. ~ 1980. -.№1.-С.98-101.

'2. Злкурдаев В.Е. Дпппюсттка и nc': c;;; ic •".озрс',!;.1с; г! Г1 жпсотп пр!! множественных травмах.-Л.: Медицина.-- 1978.- 151 с.

13. Захаров В.А. Разрывы двенадцатиперстной кишки при тупых трав­мах живота//Хирургия. - 1973. - №1.-С.69-73.

14. Земсков B.C., Радзиховский А.В., Бобров О.Е. и др. Выбор способа операции при повреждении печени//Вестн.хирургии.-1985.-№1.-С.84-87.

15. Зингерман Л.С., Ахадов Т.А., Рушанов Н.И. Ангиографическая ди­агностика травматических повреждений печени и селезенки/УХирургня.-

1984.-№7.-С.76-78.

16. Ивасичко И.Д., Шабелянский В, Б. Осложнения при лапароско-

пнн//Хирургия.- 1979, -№7.-С.78-81.

17. Караванов А.Г., Данилов И.В. Ошибки в диагностике н лечении травм живота.- Киев: 3доров'я, 1975.-343с.

18. Кипренский Ю.В., Мартине А-А., Оркин В.А., Шеншин В.Я. Коло­то-резанные ранения печени и повреждения внепеченочных желчных прото­ков, сосудов и особенности их хирургического лечения//Вестн.>; ир.-1983.-

JN°9.-C.86-90.

19. Козлов И.З.. Горшков С.З., Волков B.C. Повреждения живота.-

М.: Медицина, 1988.-224с.

20. Кочнев О.С., Ким И.А. Лапароскопия в неотложной хирур-

гии//Хирургия.-1980.- №8.-С.79-84.

21. Кочнев О.С., Ким И.А. Диагностика и выбор меюзд.\И1)ургнчсско-го лечения повреждений двенадцатиперстной кишки/УХир^р] ия. 1984.№.'3.-С.41-43.

22. Кузьмичев А.П., Вагнер Е.А., Фирсов В.Д. и др. Сочетакная травма груди //Хирургия.- 1980.-№8.-С.63-68.

23. Неотложная хирургия груди и живота/Под ред.Ю А..Ратнсра.-Казань: Б.и., 1970.-268с.

24. Петров П.Н., Соколов В.А.., Коваленко И.Д. Хирур; ".чсская такшка лечения пострадавших с сочетаяпой травмой органов брюшной полости, малого таза и конечностей.-В кн.: Сочетанная травма. /Под ред.Б.Д.Комарова.- М.: Медицина,! 978.-132с.

25. Романенко А.Е. Закрытые повреждения живота, -Киев: 3доров'я.-1985.-208с.

26. Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости.-Киев: 3доров'я.- 1986.-352с.

27. Шалимов А.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение.- М.: Медицина. 1970.-320с.

28. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперст­ной кишки.- Киев: 3доров'я. 1972.-355с.

29. Шапкин B.C. Закрытые и открытые повреждения печени.-М.: Медицина, 1977.- 183с.