Сочетанная травма живота и груди

Сочетанная травма груди и живота относится к числу наиболее тяже­лых травм как мирного, так и военного времени. Травма органов грудной клетки сочетается, как правило, с множественными переломами ребер. Чаще повреждаются легкие, реже с образованием напряженного пневмоторакса или гемоторакса.

Клиническая картпка сочетанпых; юврйжде;! Н! 1 брюшной н грудно; '! полости зависит от тяжести повреждения груди или живота. Нередко у по­страдавших с сочетанной травмой наблюдается в равной степени снмпгоматика повреждений грудной клетки и живота. При более тяжелой травме грудной клетки вседа преобладают дыхательные и сердечно-сосудистые рас­стройства: выраженная одышка, боли в груди, кашель, кровохарканье. Фи-зикально и рентгенологически определяется пневмо- и гемоторакс. Симптоматика повреждений органов брюшной полости может быть сгертой, нередко она своевременно не распознается.

В том случае, если абдоминальная травма преобладает, клиническая картина характерна: бледность, частый пульс, жажда, боли в живо-те, болезненность при пальпации передней брюшной стенки, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие перистальтики кишечника, неотхождение газов. В то же время признаки травмы органов грудной клетки могут сводиться к небольшому ослаблению дыхательных шумов на стороне повреждения, незначительному пневмо- и гемотораксу, небольшой одышке.

Несомненно, диагностика трудна при тяжелой травме, сопровождаю­щейся глубокой комой, когда бывает невозможно определить истинную причину мозговых расстройств (гипоксия мозга, мозговая травма?).

Выясняя объем и характер повреждения при сочетанной травме живота и грудной клетки, нужно помнить, что при периферическом характере нару­шения легочной вентиляции наблюдается затрудненное, арктми'кюе дыха­ние, часто с участием вспомогательных мышц. Если после интубации трахеи дыхание не восстаналивается, то это указывает на. повреждение груди. При этом наблюдается видимая на глаз асимметрия дыхательных движений.

У больных с тяжелой травмой, находящихся в бессознательном состоя­нии, надо тщательно обследовать грудную клетку, применяя как физикаль-ные методы исследования (пальпация, перкуссия, аускультация), так и специальные (ультразвуковая эхолокация, при возможности - R-графия). Последний метод исследования представляется очень ценным, с его помо­щью удается определить коллапс легкого, пневмо- и гемоторакс, а иногда и свободный газ в брюшной полости.

При тяжелых травмах груди, особенно когда имеются множественные переломы нижних ребер с повреждением межреберных нервов, наряду с сим­птомами, характеризующими данную патологию, определяются признаки, свидетельствующие о повреждении органов брюшной полости. При этом на стороне повреждения груди абдоминальные стмптомы более выражены, а при двусторонних переломах нижних ребер может возникнуть картина " остоого живота". В такой ситуации определенное дифференциально-диагностическое и лечебное значение имеют спирто-новокаиновые блокады межреберных нервов в месте перелома или паравертебральная блокада, а также вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. Эти лечебно-диагностическир приемы эфссктивны и помогают хирургу поставить диагноз травмы органов брюшной полости.

При отсутствии травмы органов брюшной полости боли прекращают­ся, брюшная стенка начинает участвовать в акте дыхания, исчезает напряже­ние брюшных мышц. Однако следует отметить, что положительный результат новокаиновых блокад не является абсолютным дифференциально-диагностическим признаком.

Иногда детальное R-исследование целесообразно перенести на более позднее время после устранения расстройств жизненно важных функций, т.к. клиническая картина и анализ обзорных рентгенограмм в большинстве слу­чаев позволяют установить диагноз и определить соответствующую хирур­гическую тактику.

Трудность диагностики повреждений органов брюшной полости у больных с сочетанной травмой грудной клетки и живи га в большинстве слу­чае обусловлена преобладанием сн? у1птомов повреждения органов грудной полости. Нередко симптомы " ведущей" травмы выявляются не сразу, а^ спус­тя некоторое время. Таким образом, диагностика вынужденно затягивается, что крайне опасно при кровотечениях в одну из полостей (грудная или брюшная).

Успех лечения при сочетанной травме живота и грудной клетки зависит от своевременно поставленного диагноза и определения хирургической так­тики. В такой ситуации совершенно недопустимо полагаться на так назы­ваемое динамическое наблюдение, в процессе которого успевают развиться необратимые последствия критических расстройств гемодинамики, газооб­мена.

В связи с этим особую ценность приобретают инструментальные мето­ды исследования - лапароцептез и лапароскопия. Применение этих методов позволяет вдвое уменьшить время дооперационного обследования больных и полностью исключить диагностические ошибки.

При сочетанных повреждениях живота и грудной клетки приходится решать тактические задачи, которые требуют от хирурга быстрой и квали­фицированной оценки тяжести состояния пострадавшего, своевременной и правильной диагностики, необходимости упиновнгь " ведущее" поврежде­ние, которое определяет тяжесть состояния больного. Все пострадавшие с сочетанной травмой груди и живота нуждаются в срочном оперативном вмешательстве с целью остановки кройотечекия, ушивания ран полых и па­ренхиматозных органов. Лечение начинают с устранения патологии, наибо­лее опасной для жизни; если превалируют симптомы повреждения органов грудной клетки (кровотечение!) нужно делать торакотомию и, наоборот, при доминировании симптомов повреждения органов брюшной полости (крово­течение, перитонит) начинают с лапаротомии.

Из-за тяжести состояния пострадавших у большинства из них не сразу удается приступить к операции вследствие выраженной олшемии, сердечно­сосудистых и дыхательных расстройств. В этих случаях крайне необходима кратковременная (40-50 мин) предоперационная подготовка, которая долж­на включать: 1) ликвидацию или уменьшение сердечно-сосудистой или дыха­тельной недостаточности; 2) обезболивание и герметизацию ран груди; 3) дренирование плевральной полости; 4) возмещение кровопотери.

О показаниях к лапаротомии говорилось выше. Торакотомию выпол­няют только по следующим показаниям: при ранениях сердца и крупных сосудов, неустранимом клапанном пневмотораксе, продолжающемся внуг-риплевряльном кровотечении, повреждении пищевода, открытом ппевмот-раксе с массивным повреждением легких.

В послеоперационном периоде необходимо продолжить интенсивную терапию, которая должна быть направлена на санацию дыхательных путей, расправление легкого, устранение болей, поддержание сердечной деятельно­сти и восполнение ОЦК. Обязательно вводят антибиотик широкого спектра действия, в том числе и через дренажи, оставленные после торакотомии.

Необходимо отметить, что своевременная доставка пострадавших в стационар, рациональная хирургическая тактика, полноценная интенсивная послеоперационная терапия у пострадавших с сочетанной травмой грудной клетки и живота уменьшают неблагоприятные исходы. Пострадавшие с со-четанным повреждением грудной клетки и живота должны направляться в многопрофильную больницу.