Пищевод

Пищевод (oesophagus) представляет собой длинную мышечную трубку. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка или нижнего края перстневидного хряща гортани и достигает желудка. Место перехода пищевода в желудок (пищеводно-желудочный переход) располагается на уровне X-XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослых составляет 25-30 см, у новорожденных - 11-16 см и к 2 годам достигает 13-19 см. При зондировании желудка важно знать расстояние от резцов до желудка: оно составляет 40-42 см (рис. 87).

Строение пищевода. Стенка пищевода состоит из 3 оболочек: слизистой с подслизистой основой, мышечной и адвентициальной.

Слизистая оболочка складчатая из-за собственной мышечной пластинки (7-10 продольных складок). Она расправляется при прохождении пищевого комка. Нерастянутая слизистая оболочка на поперечном разрезе пищевода имеет звездообразный контур. Слизистая оболочка

Рис. 88. Стенка пищевода в месте перехода его в желудок:

1 - многослойный эпителий пищевода; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - мышечная пластинка слизистой оболочки; 4 - подслизистая основа; 5 - циркулярный мышечный слой; 6 - однослойный эпителий желудка; стрелкой указана граница между эпителием пищевода и желудка

состоит из многослойного плоского неороговевающего эпителия, собственного слоя и мышечной пластинки (рис. 88). В ней содержатся собственные пищеводные и кардиальные железы, а также отдельные лимфоидные узелки. У живого человека слизистую оболочку можно осмотреть с помощью эзофагоскопа. При эзофагоскопии видны складки, сужения, рельеф поверхности, цвет слизистой оболочки.

Мышечная оболочка слагается из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. В шейной части пищевода мышцы поперечнополосатые, в верхнем отделе грудной части они смешанного типа (поперечнополосатые и гладкие), а в нижней трети - только гладкие. Во внутреннем слое часть пучков расположена спирально, что облегчает прохождение пищевого комка.

Адвентициальная оболочка окружает пищевод снаружи. Она служит для фиксации пищевода к окружающим органам и позволяет пищеводу легко изменять просвет.

Топография пищевода. Соответственно местоположению различают 3 части пищевода: шейную, грудную и брюшную.

Шейная часть (pars cervicalis) определяется от VI шейного до II грудного позвонка, лежит несколько слева от средней линии. У взрослых длина этой части пищевода составляет 5-8 см. У детей она относительно длиннее, что связано с высоким положением глотки. У детей до 1 года пищевод начинается на уровне IV шейного позвонка, а в возрасте 2-10 лет - на уровне V шейного позвонка.

Спереди пищевод прилежит к трахее. В желобах между пищеводом и трахеей проходят возвратные гортанные нервы, иннервирующие почти все мышцы гортани. Топографию нерва важно помнить при операциях в этой области, так как повреждение возвратного гортанного нерва сопровождается потерей голоса (афония). Боковые поверхности пищевода соприкасаются с долями щитовидной железы. В нижнем отделе слева к пищеводу близко прилежит грудной лимфатический проток. Сзади пищевод соприкасается с париетальной пластинкой внутришейной фасции, за которой находятся тела позвонков и левая длинная мышца шеи. Позади пищевода находится позадипищеводное клетчаточное пространство, являющееся продолжением заглоточного пространства. Оба эти пространства составляют единое позадиорганное клетчаточное пространство шеи, сообщающееся с клетчаткой заднего средостения.

Грудная часть (pars thoracica), простирающаяся от II грудного позвонка до пищеводного отверстия диафрагмы, находится в заднем средостении. Ее длина у взрослых составляет в среднем 15-18 см. С практической точки зрения грудную часть пищевода подразделяют на трети: верхнюю - до дуги аорты, среднюю, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю - от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

К передней поверхности грудной части пищевода прилежат разветвления левого блуждающего нерва, формирующие здесь пищеводное нервное сплетение, трахея и левый бронх, а ниже - перикард. Слева от пищевода находятся левый блуждающий нерв, грудной лимфатический проток, дуга аорты, а также грудная аорта и левая медиастинальная плевра (в верхней и нижней третях). Справа лежат v. azygos, ветви правого блуждающего нерва, идущие к пищеводному сплетению, и правая медиастинальная плевра (в верхней и нижней третях). Сзади грудная часть пищевода в верхней трети прилежит

к m. longus colli и телам позвонков. В средней и нижней третях позади пищевода находятся грудной лимфатический проток, полунепарная вена и грудная аорта.

Брюшная часть (pars abdominalis) пищевода самая короткая, расположена между пищеводным отверстием диафрагмы на уровне X-XI грудного позвонка и входом в желудок. Длина этой части составляет 1-7 см, в среднем 2, 5 см. Спереди и с боков пищевод здесь покрыт брюшиной, от аорты он отделен левой ножкой диафрагмы: спереди и справа к пищеводу прилежит левая доля печени, а слева - верхний полюс селезенки.

На протяжении от глотки до желудка пищевод имеет 3 сужения и 2 расширения. Сужения пищевода: первое - на месте перехода глотки в пищевод, второе - на месте его перекреста с дугой аорты, третье - в пищеводном отверстии диафрагмы. Расширения пищевода образуются между его сужениями. Пищевод располагается на шее слева от средней линии на протяжении до IV грудного позвонка. На уровне V грудного позвонка пищевод лежит по средней линии, далее до VIII грудного позвонка делает изгиб вправо, а ниже - опять влево. В сагиттальной плоскости пищевод повторяет изгиб позвоночного столба.

Рентгеноанатомия пищевода. При введении контрастной массы на рентгенограмме пищевод имеет вид четкой продольной тени, хорошо определяющейся на фоне светлого легочного поля. Видны также сужения и расширения пищевода. После перехода контрастной массы в желудок можно видеть контуры стенок пищевода, его продольные складки.

Сосуды и нервы пищевода. Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется пищеводными ветвями от нижней щитовидной артерии. Артерии для грудной части отходят от грудной аорты, для брюшной части - от нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий. В стенках пищевода залегают венозные сети, более выраженные в его нижней половине. Самая мощная венозная сеть, имеющая характер сплетения, расположена в подслизистом слое. Венозная кровь оттекает в одноименные вены, которые впадают в шейной части в плечеголовную и непарную вены, в грудной части - в непарную и полунепарную вены, в брюшной части - в левую желудочную вену.

Отток лимфы от шейной части пищевода происходит в передние глубокие шейные узлы, от грудной части - в трахеальные, трахео-

бронхиальные и задние медиастинальные и частично в чревные узлы, от брюшной - в желудочные, поджелудочные и селезеночные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется ветвями пищеводного нервного сплетения, в формировании которого участвуют блуждающие и симпатические нервы. В стенке пищевода образуется ряд нервных сплетений: в адвентициальной оболочке (адвентициальное сплетение), между мышечными слоями (межмышечное сплетение) и в подслизистой основе (подслизистое сплетение). Нервные сплетения состоят из пучков нервных волокон, соединяющихся между собой, и скоплений нервных клеток.