Толстая кишка

Толстая кишка (intestinum crassum) является продолжением тонкой и идет до заднепроходного отверстия, которым заканчивается желудочнокишечный тракт. Длина толстой кишки около 1, 5 м, диаметр колеблется от 8 до 4 см, постепенно уменьшаясь к прямой кишке. Толстая кишка сначала образует крупное слепое выпячивание, затем в виде обода окружает тонкую кишку, переходя в малом тазу в конечный прямой отрезок. Соответственно положению толстой кишки в ней выделяют 3 части: слепую (caecum); ободочную (colon) и прямую кишку (rectum).

Слепая кишка (caecum) - мешковидное выпячивание книзу от начальной части ободочной кишки. Это самый широкий участок толстой кишки. Длина слепой кишки 6-8 см, диаметр 7, 0-7, 5 см.

Конечный отдел подвздошной кишки впадает в толстую над слепой кишкой (рис. 99). В месте впадения тонкой кишки в толстую имеется подвздошно-кишечное отверстие (ostium ileale), ограниченное верхней, подвздошно-ободочнокишечной губой (labrum ileocolicum) и нижней, под-

Рис. 99. Подвздошно-слепокишечный переход. Передняя стенка подвздошной и слепой кишки удалена: 1 - сальниковые отростки; 2 - полулунные складки ободочной кишки; 3 - подвздошная кишка; 4 - брыжейка аппендикса; 5 - аппендикс (червеобразный отросток слепой кишки); 6 - отверстие аппендикса; 7 - уздечка подвздошно-слепокишечного клапана; 8 - слепая кишка; 9 - подвздошно-слепокишечный клапан (верхняя и нижняя губы); 10 - гаустры ободочной кишки; 11 - свободная лента

вздошно-слепокишечной губой (labrum ileocaecale), которые спереди и сзади соединены уздечкой (frenulum ostii ilealis). Эти образования выполняют важную физиологическую функцию клапана или заслонки. Растяжение слепой и восходящей кишки приводит к напряжению уздечки, сближению губ заслонки и ее закрытию. В результате илеоцекальный клапан препятствует переходу содержимого из толстой кишки в тонкую. Кроме того, участки, прилежащие к клапану, и сам клапан являются рефлексогенной зоной, принимающей участие в регуляции продвижения пищи по тонкой кишке, а следовательно, и в регуляции пищеварения в ней.

От нижневнутренней поверхности слепой кишки отходит длинный и узкий червеобразный отросток (appendix vermiformis). Его длина изменчива и колеблется от 2 до 20 см, чаще 7-10 см, диаметр 0, 5-1 см. Полость червеобразного отростка открывается в слепую кишку отверстием червеобразного отростка (ostium appendices vermiformis). Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет короткую брыжейку.

В стенке отростка, слои которого аналогичны слоям ободочной кишки, много групповых лимфоидных узелков. В связи с этим считают, что отростку присуща защитная функция.

Положение отростка бывает весьма различным. Он может занимать нисходящее, латеральное, медиальное или восходящее положение. При операциях начальную часть отростка легко найти, если следовать по свободной ленте восходящей ободочной кишки вниз на слепую. Свободная лента подходит к основанию отростка.

Топография кишки. Слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке, на подвздошной фасции. Спереди кишка прилежит к передней брюшной стенке в правой паховой области, ее дно проецируется на уровне средней трети паховой связки.

В ободочной кишке различают восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную ободочную кишку (рис. 100). Ободочная кишка имеет следующие образования: ленты ободочной кишки; вздутия, или гаустры; сальниковые отростки.

Рис. 100. Толстая кишка, вид спереди. Тонкая кишка удалена, а поперечно-ободочная кишка оттянута вверх:

1 - червеобразный отросток; 2 - слепая кишка; 3 - свободная лента; 4 - восходящая ободочная кишка; 5 - сальниковые отростки; 6 - поперечная ободочная кишка; 7 - гаустры; 8 - нисходящая ободочная кишка; 9 - сигмовидная кишка; 10 - прямая кишка

Ленты ободочной кишки (taenia coli) располагаются продольно по ходу кишки и появляются в связи с неравномерным распределением продольных мышечных пучков, собранных в виде полос только в трех местах. Ширина лент около 1 см. Различают сальниковую ленту (taenia omentalis), лежащую по линии прикрепления большого сальника к поперечной ободочной кишке и по продолжению этой линии на другие части кишки; брыжеечную ленту (taenia mesocolica), расположенную по линии прикрепления брыжейки к поперечной ободочной кишке; свободную ленту (taenia libera), идущую на восходящей и нисходящей ободочной кишке по передней поверхности, а на поперечной ободочной кишке - по задней.

Вздутия, или гаустры (haustra соli), образуются в ободочной кишке вследствие того, что ленты ободочной кишки короче остальных оболочек стенки и поэтому стягивают и гофрируют их.

Сальниковые отростки (appendices epiploicae), представляют собой выросты брюшины длиной до 3-5 см, содержащие жировую клетчатку Они расположены вдоль сальниковой и свободной лент.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) начинается от слепой в правой подвздошной ямке, идет по правому краю задней брюшной стенки вверх и немного кзади до нижней поверхности печени, где, образуя правый изгиб (flexura coli dextra), переходит в поперечную ободочную кишку. Длина кишки 10-14 см, она покрыта брюшиной спереди и с боков.

Топография кишки. Восходящая ободочная кишка проецируется на правую боковую область передней брюшной стенки, а ее правый изгиб - на конец правого Х ребра. Сзади кишка прилежит к правой почке, сверху (правый изгиб) - к нижней поверхности печени, спереди - к петлям тонкой кишки.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) располагается поперечно, образуя дугу, выпуклую книзу и кпереди. Слева она переходит в нисходящую ободочную кишку, образуя при этом левый изгиб (flexura coli sinistra), который лежит несколько выше, чем правый. Поперечная кишка является самой длинной частью ободочной кишки (в среднем 25-30 см). Кишка со всех сторон покрыта брюшиной и имеет довольно длинную брыжейку (mesocolon Iransversum).

Топография кишки. Поперечная ободочная кишка прилежит сверху к печени, желчному пузырю, большой кривизне желудка, нижнему краю селезенки, снизу - к петлям тонкой кишки, спереди - к боль-

Рис. 101. Толстая кишка:

а - части и внешнее строение толстой кишки: 1 - полулунная складка слизистой оболочки; 2 - гаустры; 3 - свободная лента; 4 - сальниковые отростки; 5 - каловые массы в сигмовидной кишке; б - внутреннее строение: 1 - слизистая оболочка; 2 - мышечная оболочка; 3 - продольный слой мышечной оболочки, формирующий ленту; 4 - серозная оболочка; в - кишечная микрофлора (розового цвета) на слизистой оболочке; г - конечная часть прямой кишки:

1 - внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода;

2 - наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода

шому сальнику и передней брюшной стенке, сзади - к правой почке, нисходящей части двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железе и левой почке.

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) самая узкая и короткая (9-12 см). Она является продолжением поперечной ободочной кишки ниже левого изгиба, идет до подвздошного гребня, на уровне которого переходит в сигмовидную ободочную кишку. Покрыта брюшиной так же, как и восходящая.

Топография кишки. Нисходящая ободочная кишка проецируется на левую боковую область передней брюшной стенки. Спереди к кишке прилежат петли тонкой кишки, сзади - левая почка.

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) идет от уровня подвздошного гребня до III крестцового позвонка, ее петли обычно располагаются в малом тазу. Покрыта со всех сторон брюшиной и имеет брыжейку (mesocolon sigmoideum).

Топография кишки. Сигмовидная ободочная кишка проецируется на переднюю брюшную стенку в левой паховой и частично лобковой областях. Спереди кишка прилежит к передней брюшной стенке, выше нее находятся петли тонкой кишки. Внизу петли сигмовидной ободочной кишки соприкасаются с мочевым пузырем, маткой, прямой кишкой.

Строение стенки ободочной кишки. Стенка ободочной кишки состоит из таких же слоев, как и стенка тонкой кишки, но имеет некоторые особенности (рис. 101). Слизистая оболочка не образует ворсинок, имеются лишь поперечные полулунные складки ободочной кишки (plicae semilunares coli). Кишечных крипт больше, чем в тонкой кишке. В собственном слое много трубчатых кишечных желез.

Подслизистая основа выражена хорошо и содержит очень много лимфоидных узелков, сосудистых сетей и нервные сплетения.

Мышечная оболочка включает 2 слоя (продольный и циркулярный). Продольные мышцы образуют три отдельные мышечные ленты, идущие вдоль кишки, круговые мышцы утолщаются на участках между гаустрами.

Серозная оболочка покрывает слепую кишку со всех сторон, восходящую и нисходящую кишку - спереди и с боков, поперечную и сигмовидную ободочные - со всех сторон с образованием брыжеек. Эта оболочка формирует сальниковые отростки.

Рентгеноанатомия ободочной кишки. Контрастное вещество, принятое внутрь или введенное в клизме, заполняя ободочную кишку, выяв-

ляет на рентгенограммах ее форму, размеры и положение. Хорошо видны гаустры в виде двух рядов выбуханий. Гаустры в восходящей кишке самые крупные, в нисходящей мелкие. По форме кишки (расширена, сокращена) можно судить о ее функциональном состоянии.

Сосуды и нервы ободочной кишки. Кровоснабжение осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену.

Лимфатические сосуды из ободочной кишки несут лимфу в ближайшие узлы, расположенные по ходу снабжающих кишки артерий: верхние и нижние брыжеечные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется внутриорганными нервными сплетениями, в формировании которых участвуют верхние и нижние брыжеечные нервные сплетения.

Прямая кишка (rectum) имеет S-образную форму. В кишке различают ампулу прямой кишки (ampulla recti) и заднепроходный канал (canalis analis). Длина кишки у взрослых колеблется от 13 до 16 см. Заднепроходный канал длиной 2, 5-3, 0 см заканчивается задним проходом (anus). Прямая кишка образует в сагиттальной плоскости два изгиба: один выпуклостью кзади соответственно вогнутости крестца - крестцовый изгиб (flexura sacralis), другой выпуклостью кпереди - промежностный изгиб (flexura perinealis). Прямая кишка не имеет вздутий и сальниковых отростков, ее наружная поверхность гладкая.

Строение стенки прямой кишки. Слои стенки прямой кишки аналогичны слоям стенки кишечника вообще, но каждый из них имеет некоторые особенности.

Слизистая оболочка образует много продольных складок, расправляющихся при наполнении кишки. Над заднепроходным каналом слизистая оболочка формирует 5-7 поперечных складок (plicae transversales recti). Вместе они составляют винтообразную систему, что обеспечивает вращательное продвижение фекалий при дефекации. В заднепроходном канале продольные складки (8-10) не исчезают даже при растяжении кишки. Они называются заднепроходными столбами (columnae anales) (рис. 102). Между ними образуются борозды - заднепроходные пазухи (sinus anales), в которых собирается слизь, облегчающая дефекацию. Столбы и синусы заканчиваются в нижней части анального канала, где образуют кольцевую зону гладкой слизистой оболочки - переходную зону, в подслизистой основе которой находится венозное сплетение.

Рис. 102. Прямая кишка, вид спереди. Передняя стенка кишки удалена: 1 - слизистая оболочка; 2 - поперечные складки прямой кишки; 3 - заднепроходные столбы; 4 - заднепроходные синусы; 5 - заднепроходные заслонки; 6 - задний проход; 7 - наружный сфинктер заднего прохода; 8 - внутренний сфинктер заднего прохода

Мышечная пластинка слизистой оболочки особенно развита в заднепроходных столбах. При их сокращении происходят укорочение столбов и расширение кишки.

Подслизистая основа содержит сильно развитые венозные сети, сети артериальных и лимфатических сосудов и нервное сплетение.

Мышечная оболочка состоит из внутреннего кругового и наружного продольного слоев. Продольный слой подкреплен внизу волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Круговой слой особенно утолщен в верхней части заднего прохода и образует мышцу - внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus), который является непроизвольным и состоит из гладкой мышечной ткани. Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) построен из поперечнополосатой мышечной ткани и управляется произвольно. Сфинктер начинается от верхушки и боковых отделов копчика и прилежащей кожи. Пучки мышц с каждой стороны обходят задний проход (анус) и соединяются впереди него.

Серозная оболочка покрывает прямую кишку лишь частично в верхних отделах.

Топография кишки. Прямая кишка располагается в полости малого таза от III крестцового позвонка до верхушки копчика. Спереди к прямой кишке прилежат у мужчин мочевой пузырь и находящиеся за ним семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, мочеточники, простата, а у женщин - матка и влагалище. Сзади кишка соприкасается с передней поверхностью крестца и копчика.

Рентгеноанатомия прямой кишки. Введение контрастного вещества позволяет определить на рентгенограмме форму и положение кишки, ее размеры, изгибы, а также рельеф слизистой оболочки.

Сосуды и нервы прямой кишки. Кровоснабжение осуществляется из непарной верхней прямокишечной артерии (из нижней брыжеечной артерии), парных средних (из внутренних подвздошных артерий) и парных нижних прямокишечных (из внутренних половых артерий). Венозная кровь оттекает через соответствующие вены: верхнюю прямокишечную - в нижнюю брыжеечную вену, через средние и нижние прямокишечные вены - во внутренние подвздошные вены.

Лимфа оттекает в регионарные крестцовые и внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация прямой кишки осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (подсерозное, межмышечное и подслизистое), формирующимися при участии верхнего, среднего и нижнего прямокишечных нервных сплетений. Парасимпатические волокна к кишке идут в составе тазовых внутренностных нервов. Наружный произвольный сфинктер иннервируется промежностными нервами.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие формы желудка различают рентгенологически у живого человека в зависимости от типа телосложения?

2. Как образуются складки желудка? Какие складки располагаются в различных частях желудка?

3. Назовите связки желудка, образующиеся из вентральной и дорсальной брыжеек и в местах перехода висцеральной брюшины в париетальную.

4. Расскажите синтопию желудка.

5. Расскажите скелетотопию двенадцатиперстной кишки.

6. Как устроена кишечная ворсинка?

7. Перечислите части толстой кишки.

8. Какие особенности толстой кишки вам известны?

9. Какие положения червеобразного отростка вам известны?

10. Как топографически располагается каждый отдел толстой кишки?

11. Опишите строение слизистой оболочки прямой кишки.