Тонкая кишка

Тонкая кишка (intestinum tenue) имеет более тонкую стенку, чем желудок; начинается от желудка и заканчивается при впадении в толстую кишку. Длина тонкой кишки значительно колеблется: у трупа 5-7 м, у живого человека меньше вследствие мышечного тонуса.

В тонкой кишке выделяют 3 переходящих друг в друга отдела: двенадцатиперстную кишку, берущую начало от привратника; тощую кишку, составляющую средний отдел тонкой кишки; подвздошную кишку - конечный отдел. Границей между двенадцатиперстной и тощей кишкой является двенадцатиперстно-тощий изгиб. Анатомическая граница между тощей и подвздошной кишкой отсутствует. И тощая, и

Рис. 94. Рентгенограмма желудка (негатив). Его полость частично заполнена рентгеноконтрастным веществом (барием):

1 - брюшная часть пищевода; 2 - большая кривизна желудка; 3 - дно желудка, заполненное газом; 4 - тело желудка, содержащее бариевую взвесь; 5 - угол, отграничивающий тело от привратниковой части (7); 8 - привратник; 9 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 10 - XII грудной позвонок; 11 - XII ребро

подвздошная кишка со всех сторон покрыты брюшиной, подвижны, так как подвешены в брюшной полости на брыжейке (mesenterium), образуют многочисленные петли, поэтому оба отдела называют брыжеечной кишкой. 2/5 брыжеечной кишки относят к тощей, а 3/5 - к подвздошной кишке. В функциональном отношении тонкая кишка составляет важнейший отдел пищеварительной системы, так как здесь

Рис. 95. Двенадцатиперстная кишка:

1 - горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 2 - ее нисходящая часть; 3 - верхняя часть кишки; 4 - правая почка; 5 - нижняя полая вена; 6 - аорта с отходящим от нее чревным стволом; 7 - поджелудочная железа; 8 - начало тощей кишки; 9 - восходящая часть двенадцатиперстной кишки

совершаются механическая и ферментативная обработка пищи, всасывание продуктов ее расщепления и удаление шлаков.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) - подковообразная трубка длиной 25-30 см и шириной 4-6 см. Выпуклый край подковы направлен вправо и назад, а вогнутый окружает головку поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка подразделяется на 4 части (рис. 95).

1. Верхняя часть (pars superior) длиной 4-5 см начинается от привратника на уровне I поясничного позвонка и идет вверх, назад и

направо до шейки желчного пузыря, где образует изгиб кишки вниз (верхний изгиб, flexura duodeni superior). От верхней части к воротам печени идет печеночно-двенадцатиперстная связка брюшины (lig. hepatoduodenale), в которой находится ряд важных образований (воротная вена, общий желчный проток и общая печеночная артерия).

2. Нисходящая часть (pars descendes) длиной 8-10 см располагается от верхнего изгиба почти вертикально до уровня III-IV поясничного позвонка, где образуется второй - нижний изгиб (flexura duodeni inferior), направленный влево. Слева, примерно на середине этой части, в кишку впадают общий желчный проток и проток поджелудочной железы.

3. Горизонтальная часть (pars horizontalis), самая узкая и длинная (10- 12 см), проходит на уровне III-IV поясничного позвонка справа налево.

4. Восходящая часть (pars ascendens) - продолжение предыдущей, самая короткая (2-3 см); поднимается к левому краю поясничного позвонка, где имеется резкий двенадцатиперстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunal), являющийся местом перехода в тощую кишку.

Тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum) образуют ряд петель, располагающихся в нижнем этаже брюшной полости. Спереди они частично покрыты большим сальником. Положение петель непостоянно в связи с их большой подвижностью. Обычно петли тощей кишки лежат сверху и слева, а подвздошной - справа и снизу (рис. 96).

Строение стенки тонкой кишки. Стенка тонкой кишки состоит из 4 слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки, серозной оболочки.

Слизистая оболочка (tun. mucosa) включает эпителий (однослойный цилиндрический и призматический), собственный слой и мышечную пластинку. Поверхность слизистой оболочки имеет характерный матовый бархатистый рельеф, обусловленный тем, что в тонкой кишке образуются специфические для этого отдела пищеварительной трубки круговые складки, кишечные ворсинки и кишечные крипты.

Круговые складки (plicae circulares) образованы слизистой оболочкой и подслизистой основой, занимают прмерно 2/3 окружности кишки. При растяжении кишки в связи с ее наполнением складки не расправляются. В тонкой кишке их около 650-700. Длина складок достигает 5 см, а высота - 8 мм. Складки формируются в двенадцатиперстной кишке на 3-5 см ниже привратника и увеличиваются в высоте и числе в начале тощей кишки. Дистальнее, особенно в подвздошной кишке, складки становятся более плоскими и редкими.

Рис. 96. Тонкая и толстая кишка, вид спереди. Большой сальник отвернут вверх: 1 - петли подвздошной кишки; 2 - слепая кишка; 3 - восходящая ободочная кишка; 4 - поперечная ободочная кишка; 5 - большой сальник; 6 - петли тощей кишки

В двенадцатиперстной кишке, кроме круговых складок на левой стенке нисходящей части, имеется продольная складка (plica longitudinalis duodeni), заканчивающаяся на уровне середины этой части большим сосочком (papilla duodeni major). На этом сосочке открываются общий желчный и панкреатический протоки, как правило, одним общим отверстием. Над большим сосочком расположен малый сосочек (papilla duodeni minor); здесь в кишку впадает добавочный проток поджелудочной железы.

Кишечные ворсинки (villi intestinales) (рис. 97) являются выростами слизистой оболочки кишки, но без подслизистой основы. Ворсинки служат для увеличения секретирующей и всасывающей поверхности кишечника, поэтому их очень много (до 4-5 млн). Ворсинки образованы всеми слоями слизистой оболочки, поэтому они имеют мышечный аппарат, способный изменять их величину. В ворсинку входят

Рис. 97. Слизистая оболочка тонкой кишки:

а - срез через кишку: 1 - круговые складки слизистой оболочки; 2 - кишечные ворсинки;

б - кишечные ворсинки: 1и2 - артериальный и венозный сосуды, снабжающие ворсинку; 3 - секреторные клетки, вырабатывающие слизь; 4 - эпителиальный покров ворсинки; 5 - лимфатический капилляр; 6 - кровеносная капиллярная сеть

кровеносные и лимфатические сосуды, формирующие в ней густые сети, а также нервы. При наполнении сосудистых и капиллярных сетей в процессе пищеварения ворсинки поднимаются (эрегируют), благодаря чему увеличивается их поверхность. Периодические сокращения и расслабления пучков мышечной пластинки ворсинки (до 6 раз в минуту) способствуют выделению соков из желез, а также всасыванию продуктов расщепления пищи. Таким образом, ворсинки действуют подобно насосу. Всасывание белков и углеводов, расщепленных под воздействием кишечного сока, происходит по венозным сосудам, а продуктов расщепления жиров - по лимфатическим.

Установлено, что на поверхности каждой ворсинки клетки эпителия имеют огромное количество микроворсинок (до 3000 на каждой клетке). Полагают, что каемчатые клетки эпителия, которых очень много, связаны с процессом всасывания. Другие клетки эпителия (бокаловидные, аргирофильные) вместе с каемчатыми участвуют в выработке кишечного сока.

Кишечные крипты (cryptae intestinales) в противоположность ворсинкам - не выросты, а углубления эпителия в собственный слой

слизистой оболочки. Длина крипт достигает 0, 5 мм, а диаметр 0, 07 мм. Крипт очень много (до 100 на 1 мм²), причем их больше в двенадцатиперстной и тощей кишке. Клетки эпителия крипт связаны с процессами всасывания, а также выделяют ферменты.

Пищевая масса, находящаяся в кишечнике, подвергается переваривающему действию не только в полости кишки, но и между микроворсинками, и в криптах (пристеночное и внутристеночное пищеварение). В полости кишки происходит более «грубая» обработка пищи, а на микроворсинках и в криптах - молекулярная.

В собственном слое слизистой оболочки по всей поверхности тонкой кишки огромное количество простых трубчатых кишечных желез (gll. intestinales) вырабатывают кишечный сок и слизь. Здесь же расположены скопления лимфоидной ткани, образующие одиночные лимфоидные узелки (noduli lymphoidei solitarii), и групповые лимфоидные узелки (noduli lymphoidei aggregati). Одиночные фолликулы распределены равномерно по всей длине тонкой кишки, групповые локализуются в слизистой оболочке подвздошной кишки.

В подслизистой основе двенадцатиперстной кишки и начальном отделе тощей кишки имеется большое количество трубчатых дуоденальных желез (gll. duodenales), участвующих в образовании защитной слизи. В этом же слое по всей длине тощей кишки расположены кровеносные и лимфатические сети и нервные сплетения.

Мышечная оболочка (tun. muscularis) представлена 2 слоями гладких мышечных волокон: продольным и круговым. Между слоями лежит слой волокнистой соединительной ткани, в котором расположены сосудистые сети и нервное сплетение. Пучки волокон в обоих слоях ориентированы не строго продольно или поперечно, а спиралеобразно.

Серозная оболочка (tun. serosa) - это висцеральный листок брюшины. Покрывает тощую и подвздошную кишку со всех сторон и, переходя в пристеночный листок, образует брыжейку кишки.

Топография тонкой кишки. Двенадцатиперстная кишка в основном расположена забрюшинно, только начальный отдел верхней части покрыт брюшиной. Дуоденум проецируется на переднюю стенку в эпигастральной и пупочной областях. Брыжеечная часть тонкой кишки проецируется в пупочной и лобковой областях.

Рентгеноанатомия тонкой кишки (рис. 98). При рентгенологическом исследовании с помощью контрастного вещества определяется луковица двенадцатиперстной кишки - ее начальный отрезок,

Рис. 98. Рентгенограмма тонкой кишки после ее заполнения бариевой взвесью: 1 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 2, 3и4 - нисходящая, горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки; 5 - привратник; 6, 7 - желудок; 8 - петли тонкой кишки

примыкающий непосредственно к привратнику. Луковица имеет вид треугольной тени, основание которой обращено к привратнику, но отделено от него светлым промежутком, соответствующим сфинктеру привратника. Хорошо заметен рельеф продольных и поперечных складок. При значительном заполнении кишки определяются ее форма, положение и изгибы. Заполненные контрастным веществом петли тощей кишки видны лежащими почти вертикально, а подвздошной -

горизонтально; нижние петли подвздошной кишки на уровне левой боковой области живота образуют сплошной теневой конгломерат. На рельефной рентгенограмме (при небольшом заполнении кишки контрастным веществом) видны поперечные складки, а в середине образуется полоса сплошной тени - центральный канал.

Сосуды и нервы тонкой кишки. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется верхними и нижней панкреатодуоденальными артериями. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в систему воротной вены. Лимфатические сосуды несут лимфу в верхние брыжеечные и привратниковые лимфатические узлы. Иннервация двенадцатиперстной кишки обеспечивается печеночным и верхним брыжеечным нервными сплетениями.

Кровь к тощей и подвздошной кишке доставляют тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии - ветви верхней брыжеечной артерии. Венозная кровь оттекает в воротную вену. Лимфатические капиллярные и сосудистые сети образуют отводящие лимфатические коллекторы, идущие в основном по ходу артерий в регионарные верхние брыжеечные лимфатические узлы. Иннервация тонкой кишки осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (субсерозным, межмышечным и подслизистым), которые формируются при участии верхнего брыжеечного нервного сплетения.