Центральный паралич: клинические проявления, синдромы поражения, локализация очагов поражения. Методика исследования двигательной сферы.

Центральный паралич возникает в результате поражения центрального двигательного нейрона в любом его отделе. Так как расположение клеток и волокон пирамидных пучков довольно тесное, то центральные параличи обычно диффузны, распространяются на целую конечность или половину тела. Периферические же параличи могут ограничиваться поражением некоторых мышечных групп или даже отдельных мышц. Отсутствие расстройств - периферический двигательный нейрон (и сегментарная рефлекторная дуга) при центральном параличе остается неповрежденным; следовательно, отсутствуют и симптомы, зависящие от его поражения. Остающийся неповрежденным сегментарный аппарат спинного мозга не только сохраняет свою рефлекторную деятельность, но и повышает ее, освобожденный при центральном параличе (повреждении пирамидной системы) от тормозящих (субординирующих) влияний коры головного мозга.Основными чертами центрального паралича являются:

Гипертония, или спастичность мускулатуры, Мышцы напряжены, плотны на ощупь; при пассивных движениях ощущается ясное сопротивление, которое с трудом удается иногда преодолеть. Эта спастичность является результатом повышения рефлекторного тонуса и распределяется обычно неравномерно, что приводит к типичным контрактурам. При центральных параличах верхняя конечность обычно приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе: кисть и пальцы также находятся в положении сгибания. Нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа согнута и повернута подошвой внутрь (нога распрямлена и «удлинена»). Такое положение конечностей при центральной гемиплегии создает своеобразную позу Вернике—Манна. походка в этих случаях носит «циркумдуцирующий» характер: из-за «удлинения» ноги больному приходится (чтобы не задевать носком пола) «обводить» пораженной ногой.

Повышение сухожильных рефлексов (гиперрефлексия) является также проявлением усиленной, расторможенной, автоматической деятельности спинного мозга. Рефлексы с сухожилий и надкостницы крайне интенсивны и вызываются легко в результате даже незначительных раздражении: рефлексогенная зона значительно расширяется, т. е. рефлекс может быть вызван не только с оптимального участка, но и с соседних областей. Крайняя степень повышения рефлексов ведет к появлению клонусов (см. выше).

В противоположность сухожильным, кожные рефлексы (брюшные, подошвенные, кремастерные) при центральном параличе не повышаются, а исчезают или понижаются.

синкинезии, наблюдаемые при центральном параличе, могут возникать в пораженных конечностях рефлекторно, в частности при напряжении здоровой мускулатуры. В основе возникновения их лежит наклонность к иррадиации возбуждения в спинном мозге на ряд соседних сегментов своей и противоположной сторон, в норме умеряемая и ограничиваемая корковыми влияниями. При расторможении сегментарного аппарата эта наклонность к распространению возбуждения выявляется с особенной силой и обусловливает появление«добавочных», рефлекторных сокращений в парализованных мышцах.

Патологические рефлексы являются группой весьма важных и постоянных симптомов центрального паралича. Особенное значение имеют патологические рефлексы на стопе, наблюдающиеся, понятно, в тех случаях, когда пораженной оказывается нижняя конечность. Наиболее чувствительными являются симптомы Бабинского (извращенный подошвенный рефлекс), Россолимо и Бехтерева. Остальные патологические рефлексы на стопе менее постоянны. Патологические рефлексы на лице (главным образом группа «оральных» рефлексов) характерны для центрального паралича или пареза мускулатуры, иннервируемой черепными нервами, и указывают на двухстороннее надъядерное поражение tractus cortico-bulbaris в корковом, подкорковом или стволовом отделах.

Методика исследования движений складывается из

1) изучения общего вида, мимики, речи, позы и походки больного,

2) определения объема и силы активных движений,

3) исследования пассивных движений и тонуса мускулатуры,

4) исследования координации движений

5) проверки электровозбудимости нервов и мышц.　

Задача

1. менинеальный, общемозговой синдромы. Топически – поражены мозговые оболочки

2. субарахноидальное кровотечение, обусловленное разрывом аневризмы на фоне ГБ

3. МРТ, люмбальная пункция

4. профилактика вазоспазма (ниматоп 500 мл вв кап), осмодиуретики, ненарк анальгетики, хир коррекция причины кровотечения.

5.Втор.проф-ка: контроль АД, Статины, отказ от курения и алкоголя,

Билет 2

1. Гнойные менингиты: этиология, патогенез, клиника, методы диагностики, лечение, возможные осложнения, прогноз. Исследование менингеальных симптомов.

начинается внезапно, с резкого подъёма температуры, многократной рвоты, не приносящей облегчения (рвота центрального происхождения), головная боль в результате повышения внутричерепного давления Больной находится в характерной позе: затылочные мышцы напряжены, голова запрокинута назад, спина выгнута, живот втянут, ноги согнуты и приведены к животу.

-оболочечный(менингеального) симптомокомплекса;

-синдрома интоксикации;

-синдром воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.

Оболочечный симптомокомплекс (менингеальный синдром) складывается из общемозговых и собственно оболочечных (менингеальных) симптомов. Возникает резкая головная боль распирающего характера, нередко настолько мучительная, что больные, даже находящиеся в бессознательном состоянии, держатся руками за голову, стонут или громко вскрикивают («гидроцефальный крик»). Возникает обильная, фонтаном, рвота («мозговая рвота»). Возможны психические расстройства в виде бреда и галлюцинаций.

Собственно оболочечные (менингеальные) симптомы можно разделить на 2 группы, К первой группе относятся симптомы общей гиперестезии или гиперестезии органов чувств. Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, громкому разговору (гиперакузия). Головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света. Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами.

Ко второй группе относятся реактивные болевые феномены. Если больной в сознании, то надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно. Больные отмечают значительную болезненность при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва; болезненна и глубокая пальпация точек выхода затылочных нервов (симптом Керера). Перкуссия пальцем или молоточком скуловой дуги вызывает усиление головной боли и сопровождается болевой гримасой (симптом Бехтерева). Перкуссия черепа вызывает болевую гримасу (краниофациальный рефлекс Пулатова). Симптом Флатау — расширение зрачков при интенсивном, быстром пассивном сгибании шеи больного.

Лечение – антибиотики, симпоматическая терапия (диуретики), витамины (В, цитофлавин). Инфузионная терапия. Вызывается грамм-диплококком -менингококком Вейксельбаума. Заболевание передается капельным и контактным путем через предметы, которыми пользовался больной. Входные ворота - слизистая оболочка зева и носоглотки. Менингококки проникают в оболочки головного и спинного мозга гематогенным путем

Клиника Инкубационный период длится 1—5 дней. Заболевание развивается остро: появляется сильный озноб, температура тела повышается до 39-40 " С, быстро нарастают сильные головные боли с тошнотой, многократной рвотой. Возможны бред, психомоторное возбуждение, судорожный синдром, бессознательное состояние. Быстро появляются и нарастают менингеальные симптомы. Часто появляется и очаговая симптоматика: асимметричное повышение сухожильных рефлексов, снижение брюшных, появление патологических рефлексов, поражение III и VI черепных нервов (косоглазие, диплопия, птоз, анизокория). На 2-5 день болезни часто появляются герпетические высыпания на губах. Возможны зрительные и слуховые галлюцинации, а в дальнейшем расстройства памяти и поведения. Наблюдаются гиперкинезы, нарушения мышечного тонуса, расстройства сна, атаксия, нистагм и другие симптомы поражения мозгового ствола. К ранним осложнениям менингококкового менингита относятся отек мозга со вторичным стволовым синдромом и острая надпочечниковая недостаточность. Отек головного мозга может возникнуть при молниеносном течении на 2-3 день болезни. Основные признаки — прогрессирующее нарушение сознания, рвота, двигательное беспокойство, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, повышение артериального и ликворного давления. Острая надпочечниковая недостаточность проявляется тяжелыми сосудистыми расстройствами, коллапсом.

Течение. Различают молниеносное, острое, абортивное и рецидивирующее течение Острое и молниеносное течение наиболее часто наблюдается у детей и людей молодого возраста. Рецидивирующее течение встречается редко. Вторичные гнойные менингиты

Инфекция проникает в субарахноидальное пространство контактным, периневральным, гематогенным или лим-фогенным путями из основного очага воспаления (ЛОР-органы, пневмония, пиелонефрит и др.) Отмечается пораж ние черепных нервов. Гидроцефалия чаше наблюдается у детей, чем взрослых. Возможны фокальные проявления в виде моно- и гемиплегии, афазии корковой слепоты, которые могут развиться в любой стадии заболевания, даже после видимого выздоровления. Менингоцеребральные спайки и тромбозы сосудов могут обусловить многие из этих изменений. Эпилептические припадки могут возникать как в острой стадии менингита, так и после него.

Лечение гнойных менингитов действия (гентамицин и канами-цин;, цефалоспоринами ш—iv поколении, ьозмо»сочетание гентамицина с ампициллином в дозе 50—100 мг/(кг-сут) каждые 12 ч.При установлении менингококковой, пневмококковой и стрептококковой этиологменингита наиболее эффективен пенициллин в больших дозах, составляющих i взрослого 24-32 млн £ Д/сут (не менее 300 000 ЕД/кг), которые вводят в 6-8 npneivвнутримышечно.сульфаниламидов пролонгированного действия (сульфамонометокасульфапиридазин, сульфади-метоксин). Эти препараты назначают внутрь в 1-е сутпо 2 г 2 раза, в последующие дни — по 2 г 1 раз в сутки. Однако их можно примештолько при отсутствии рвоты и нарушений сознания.

Неспецифическое лечение. Крайне важно своевременно провести лечение отека мо: с использованием диуретиков и кортикостероидов. Кортикостероидная терапия т более эффективна, чем раньше она назначена. Чаще используют дексаметазон по 8- мг 3-4 раза в сутки. При гиповолемии необходимо капельное внутривенное введение изотоническ глюкозосолевых растворов (0, 9% раствор хлорида натрия, 5% Раствор глюкоз раствор Рингера). Для коррекции кислотно-основного состояния с целью борьбы ацидозом внутривенно назначают 4—5% Раствор бикарбоната натрия (до 800 мл).