Розділ 4 психічний недорозвиток

Найтиповішою моделлю психічного недорозвит­ку виступає олігофренія. Її етіологія поділяється на ендогенну (генетичну) та екзогенну.

...До генетичних чинників передусім відносить­ся патологія хромосомного набору. На сучасному етапі описано більше 200 видів хромосомних аберацій, які зумовлюють олігофренію... Велика роль у виникненні генетичних форм олігофренії належить вродженим порушенням обміну амінокислот, металів, солей, жирів, вуглеводів внаслідок вродженої неповноцін­ності ферментних структур. Це ензимопатичні фор­ми олігофренії... Багато ензимопатій відрізняються прогресивним характером плину, і тому зростаюче слабоумство, яке виникає при них, до олігофренії відноситься умовно...

Особливу групу генетичних пороків розвитку представляють спадкові дефекти, які поєднують слабоумство з пошкодженнями м'язової, кісткової, сер­цево-судинної систем, а також органів зору та слуху.

Викликає олігофренію і полігенна спадковість, при якій в потомстві відбувається накопичення патологічних генів, одержаних від обох батьків, кожен з яких, маючи " підпорогову" кількість патологічних генів, олігофренією не страждає.

Виникнення екзогенних форм олігофренії по­в'язане з пошкодженням мозку інфекціями, інтоксикаціями і травмами у внутрішньоутробному та поло­говому періоді, а також у ранньому дитинстві (у віці до 2-3 років).

Внутрішньоутробні пошкодження мозку найча­стіше зумовлені вірусними інфекціями, перенесени­ми матір'ю під час вагітності, особливо на її ранніх етапах (червінька, свинка, кір тощо). Певне значен­ня мають такі хронічні захворювання, як токсоплаз­моз, сифіліс. Зараз все більшого значення надається внутрішньоутробним інтоксикаціям, до яких відно­ситься " алкогольна ембріопатія", зумовлена хроніч­ним алкоголізмом матері, інтоксикація плоду рядом лікарських препаратів. Причиною олігофренії також можуть бути радіоактивні та рентгенівські випромі­нювання на статеві клітини батьків і сам плід. Ма­ють значення ендокринні захворювання матері, не­достатність її серцево-судинної системи, легенів, пе­чінки, нирок, несумісність крові матері і плоду. При різних причинах внутрішньоутробного пошкоджен­ня, загальним чинником, який порушує розвиток мозку плоду, виступає хронічна недостатність кисню (внутрішньоутробна гіпоксія).

... Для виникнення розумової відсталості особ­ливо небезпечним виявляються пошкодження у пер­шій третині вагітності, коли відбувається закладка та інтенсивне формування мозкових систем. У попе­редні десятиліття великого значення у походженні олігофренії надавалось патології пологів: пологовій травмі та асфіксії. Зараз цьому чиннику відводиться менша роль, оскільки важкі пологи частіше бувають, коли плід є неповноцінним вже внутрішньоутробно.

Олігофренія, зумовлена пошкодженням мозку в ранньому дитинстві, пов'язана з захворюванням менінгітом, менінгоенцефалітом, які виникають як внаслідок нейроінфекції, так і через важкі форми загальносоматичної інфекції: дизентерії, кіру, скар­латини тощо. Певне місце належить черепно-мозко­вим травмам, рідше — пухлинам.

Клініко-психологічна структура дефекту при олігофренії зумовлена явищами незворотного недорозвитку мозку загалом із переважаючою недостат­ністю його кори... Основні клініко-психологічні " за­кони" олігофренії за Г.Ю.Сухаревою: 1) тотальність нервово-психічного недорозвитку; 2) його ієрархіч­ні сть.

Поняття " тотальність" означає, що у стані недо­розвитку знаходяться всі нервово-психічні функції... (сенсорика, моторика, елементарні емоції, вищі пси­хічні функції, особистість загалом). Рядом дослід­жень... особливостей нейродинаміки і нервово-психіч­них процесів при олігофренії були виявлені слабкість замикаючої функції кори головного мозку, труднощі формування нових, особливо складних, умовних реф­лексів, інертність і слабкість нервових процесів. В.В.Лу-бовський до чинників, які впливають на утворення умовних зв'язків розумово відсталих дітей, відносить, по-перше, дефекти загальної нейродинаміки (недо­статність внутрішнього гальмування, надмірна ірраді­ація збудження, нестійкість слідів і, головне, патологіч­ну інертність нервових процесів) і, по-друге, дефекти нейродинаміки у мовленнєвій системі, тобто в діяль­ності самого регуляторного механізму...

Хоч первинне пошкодження органів відчуттів при олігофренії найчастіше відсутнє, сприймання у цих дітей характеризується бідністю і неточністю. К.І.Вересотська експериментально показала його спо­вільненість і слабку активність, Е.С.Бейн — недороз­виток константності, М.М.Нудельман та І.М.Соло-вйов — звужений обсяг сприймання, Ж.І.Шиф, В. Г. Петрова, Т.Н. Голові на відмічають, що діти-олі-гофрени краще сприймають величину і колір пред­метів і гірше матеріал і форму.

Недорозвиток моторики при олігофренії має місце навіть за відсутності первинного пошкоджен­ня рухового апарату. Поряд із бідністю, одноманітніс­тю, неритмічністю, сповільненістю і поганою плас­тичністю рухів часто спостерігається нецілеспрямованість, загальний руховий неспокій, наявність син-кінезій. Відмічається нестійкість м'язового тонусу, незграбність довільних рухів, бідність міміки та жес­тів, наявність зайвих рухів і синкінезій або, навпаки, сповільненість і загальмованість рухів... Навіть при легкому ступені олігофренії дослідження виявляє відставання у розвитку моторики у 53% дітей... За даними М.П.Вайзмана, особливо показовими є ре­зультати тестів на одночасність і координацію рухів.

Численні дослідження показали недостатність пам'яті..., уваги (слабкість її фіксації, звуження обся­гу)... Недорозвиток мовлення вважається одним із основних проявів олігофренічного дизонтогенезу... Активний словник обмежений порівняно з пасивним... Страждає граматична будова мовлення. Часто спосте­рігаються вади вимови. Ускладнене розуміння смис­лу слів. О.Р.Лурія, В.І.Лубовський, А.І.Мещеряков, О.Н.Марциновська експериментально показали пору-шення регулюючої функції мовлення при олігофренії. У досліді, в якому використовувалась мовленнєво-рухова методика, вербальні відповіді виявились некоординованими з руховими реакціями, то випереджа­ючи їх, то запізнюючись; обидва ряди реакцій ізольовані, не утворюють єдиної функціональної системи.

Дослідження В.Г.Петрової, Б.Й.Пінського пока­зали недостатність розвитку практичного інтелекту, слабкість предметного аналізу. Досліди Л.С.Виготського, які проводились за методикою Виготського-Сахарова, показали виразний недорозвиток утворен­ня понять при олігофренії. Експерименти Л.В.Занкова виявили розпливчастість, недиференційованість понять, неможливість вийти за межі безпосередньо­го конкретного досвіду. На труднощі узагальнення та абстрагування як основного чинника у структурі олігофренічного слабоумства вказувала М.С.Певзнер.

Цікавими є дані про мислення розумово відста­лих дітей, розглянуті з позицій генетичної теорії Ж.Піаже. Б.Інельдер виділила в експерименті три рівні становлення поняття про збереження кількості (маси і об'єму) при олігофренії. На першому рівні, характер­ному для глибокої розумової відсталості, спостерігаються перцептивні та інтуїтивні методи міркування. Поняття " кількості" не формується. На другому рівні при меншому ступені слабоумства діти здатні оволо­діти поняттям про збереженість кількості, але їм були недоступні поняття " маси" та " об'єму". Найістотнішою рисою мислення цієї групи дітей є незакінченість, нестійкість операторних побудов. На третьому рівні формується поняття про збереженість не лише кількості, а й маси. Якщо уявлення про збереженість маси формуються завдяки безпосередньому досвіду, то поняття збереженості об'єму є більш абстракт­ним... Така абстракція виявляється недоступною для дітей з легким ступенем розумової відсталості.

Б.Інельдер також відмічає особливості динамі­ки розвитку мислення дітей-олігофренів: нестійкість та регресивні тенденції. Перше явище вона пояснює підвищеною навіюваністю, невпевненістю, а друге пов'язує з більш грубими структурними порушення­ми мислення. Ж.Піаже та Б.Інельдер вважають, що для дітей-олігофренів властиве сповільнення темпів інтелектуального розвитку з віком, фіксація на окре­мих операціях, незавершеність їх будови.

Характерним є й недорозвиток емоційної сфе­ри... Відмічається її мала диференційованість, за­дубілість, одноманітність, бідність відтінків пережи­вань, слабкість боротьби мотивів, актуальність лише безпосередніх емоційних подразників. Одночасно спостерігається емоційна в'язкість. Нездатність стримувати афект або потяг часто проявляються у схиль­ності до імпульсивних афективних реакцій (спалахів гніву, агресивних розрядів).

Загальна незрілість проявляється у низькому рівні пізнавальних інтересів... Відмічається незрілість мотивації, підвищена навіюваність, безініціативність, недорозвиток вольової сфери.

Отже,... психічний недорозвиток при олігофренії носить тотальний характер, охоплюючи усі сфери психіки...

Іншою особливістю психічного недорозвитку при олігофренії є його ієрархічність... Недостатність гнозису, праксису, мовлення, емоцій, пам'яті... проявляєть­ся меншою мірою, ніж недорозвиток мислення...

У недорозвитку окремих психічних функцій найбільше страждає їх найвища ланка... У сприйманні, пам'яті, увазі, емоційній сфері та моториці більше страждає рівень, пов'язаний із процесом абстрагу­вання та узагальнення.

Так, у сприйманні передусім страждає найск­ладніший рівень, пов'язаний з аналізом та синтезом. Відмічаються труднощі у виділенні провідних ознак і властивостей сприйнятих предметів... Пасивна ува­га більш збережена, ніж активна, довільна. Механіч­на пам'ять може виявитись задовільною, але завжди страждає пам'ять смислова. Ускладнено запам'ято­вування і відтворення явищ, об'єднаних смисловим зв'язком. В експериментах Л.В.Занкова показано, що запам'ятовування нар слів, зв'язаних логічно, даєть­ся не легше, ніж запам'ятовування пар слів, які не мають смислового зв'язку. О. М.Леонтьєв показав малу здатність розумово відсталих дітей до викорис­тання опосередкованих прийомів запам'ятовування.

Недостатність уяви проявляється значно більше там, де вона пов'язана з інтелектуальною задачею.

... При відносній збереженості елементарних емоцій виразний недорозвиток проявляють більш складні емоційні прояви, формування яких тісно пов'язане з інтелектуальним розвитком. На думку Л.В.Занкова, " афективні прагнення розумово відста­лого недостатньо перепускаються через багатогран­ну призму оцінок та суджень". Одночасно наявність " симпатичних" емоцій, прояви співчуття до конкрет­них осіб, здатність до співпереживання образи і со­рому нерідко спостерігаються навіть при виразних ступенях розумової відсталості...

При відносній збереженості елементарних рухів значно більш недорозвиненою є здатність до точних рухів, до побудови відносно складних рухових фор­мул, до швидкої зміни моторних установок...

Недорозвиток вищої ланки психічної функції особливо виразно проявляється в характері недороз­витку мовлення. Навіть при достатньому словнико­вому запасі, певній збереженості граматичної будо­ви... у мовленні мало відображена функція узагаль­нення, страждає смислова сторона...

На ранніх етапах вивчення розумової відсталості найбільше значення надавалось недорозвитку вольо­вої сфери. Вперше це положення було висловлене Е.Сегеном (1903), подібні думки були ще у Сольє (1891)..., який тісно пов'язував недостатність уваги з вадами волі і вбачав у цьому основу порушення інте­лектуальної діяльності при олігофренії. Г.Я.Трошин (1915) також вважав недостатність волі одним з ос­новних чинників, які викликають розумову відсталість.

Велику полеміку викликала думка К.Левіна (1933) про афективну природу розумової відсталості. В основі розумової відсталості К.Левін вбачав чин­ник задубілості та в'язкості афекту. З цих властивос­тей він виводив загальну малу рухливість психіки при олігофренії, починаючи від сприймання та закін­чуючи мисленням. Власне інтелектуальні порушен­ня він відсував до периферії, розцінюючи їх як похідні від афективної недостатності. Ця теорія спиралась на експериментальні дослідження процесів психіч­ного насичення і заміщення незадоволеної потреби. Було показано, що у дітей-олігофренів повернення до припиненої дії спостерігається значно частіше, ніж в нормі. У здорових дітей заміщуюча дія має високу заміщуючу значущість (повернення до припиненої дії спостерігалось у третині випадків). У розумово відсталих дітей того ж віку повернення до припине­ної дії спостерігалось удвічі частіше, що, на думку К.Левіна, свідчить про малий динамічний зв'язок окремих потреб між собою. Ця ізольованість окре­мих динамічних систем призводить до їхньої функціональної нерухомості і труднощів диференціації. Як відомо, концепція К.Левіна зустріла критику з боку Л.С.Виготського... Досліди Л.С.Виготського вияви­ли у структурі олігофренічного слабоумства тісну залежність афективних розладів від інтелектуальних. Ці досліди показали, що якщо у здорової дитини динаміка дій розгортається у смисловому полі, то у розумово відсталої — у наочній ситуації. Цими дослі­дами Л.С.Виготський показав єдність і складний взаємозв'язок афективних та інтелектуальних пору­шень при олігофренії.

Недорозвиток мислення, мовлення, вищих форм пам'яті Л.С.Виготський розглядав як вторинні де­фекти, зумовлені труднощами засвоєння соціально­го досвіду внаслідок біологічної недостатності моз­ку. Він підкреслював негативну роль соціальної депривації, яка виникає через випадання розумово відста­лої дитини з колективу здорових однолітків, і знач­ною мірою з цим пов'язував недорозвиток особис­тості, який проявляється в примітивних реакціях, викривленій самооцінці, несформованості вольових якостей. Як приклад вторинних ускладнень Л.С.Ви­готський наводив і наявність невротичних реакцій, викликаних почуттям неповноцінності.

С.Я.Рубінштейн ядерним симптомом олігофренії, який прямо витікає з неповноцінності кори, вважає недостатню пізнавальну активність, слабкість орієн­товної реакції. Основною морфологічною базою олі­гофренії М.С.Певзнер вважає недорозвиток лобних долей мозку. Як відомо, при порушенні онтогенезу за типом стійкого недорозвитку більше страждають системи, філогенетично більш молоді і онтогенетич­но найменш зрілі... До таких систем відносяться тре­тинні коркові поля і передусім лобні та тім'яні об­ласті... Клініко-нейропсихологічна характеристика недостатності лобних та тім'яних відділів мозку при олігофренії відображає найбільш виразні порушення програмування, контролю, просторових уявлень... Отже, саме порушення цих вищих психічних функцій є для олігофренії центральним і наближеним до пер­винного дефекту...

В залежності від ступеня виразності дефекту олігофренію поділяють на ідіотію, імбецильність і дебільність.

Ідіотія — найважчий ступінь олігофренії, який характеризується грубим недорозвитком навіть функ­ції сприймання. Мислення по суті відсутнє. Власне мовлення представлене нерозбірливими звуками або набором декількох слів, які використовуються без узгодження. У зверненому мовленні сприймається не зміст, а інтонація. Елементарні емоції пов'язані з фізіологічними потребами... Форми вираження емоцій примітивні: крик, рухове збудження, агресія. Усе нове часто викликає страх... При ідіотії відсутні навички самообслуговування, поведінка обмежується імпуль­сивними реакціями на зовнішні подразники або підко­рена реалізації інстинктивних потреб.

Імбецильність характеризується меншою вираз­ністю ступеня слабоумства. У таких дітей є хоч і обмежена здатність до накопичення знань, можливість виділення найпростіших ознак предметів і ситуацій, їм доступне розуміння і вимова елементарних фраз, є найпростіші навички самообслуговування. В емо­ційній сфері окрім симпатичних емоцій виявляють­ся зародки самооцінки, переживання образи. При імбецильності можливе навчання елементам читан­ня, письма, простого порядкового рахунку, елемен­тарним навичкам фізичної праці.

Дебільність — найлегший ступінь олігофренії. Мислення має наочно образний характер, доступна певна оцінка конкретної ситуації, орієнтація в про­стих практичних проблемах. Наявне фразове мов­лення, іноді непогана механічна пам'ять. Дебілів мож­на навчити за адаптованими до їхніх інтелектуаль­них можливостей програмами допоміжних шкіл. У межах цих проірам вони опановують навичками пись­ма, рахунку, рядом знань про навколишнє середови­ще, одержують доступну професійну орієнтацію...

У клініко-патогенетичній класифікації Г.Ю.Сухарєвої виділяються неускладнені, ускладнені та ати­пові форми олігофренії.

При неускладненій олігофренії... у клініко-психологічній картині дефекту є лише вищеописані риси недорозвитку... Діяльність дитини залежить від інте­лектуальних можливостей і у межах цих можливос­тей грубо не порушена. Ці діти старанні, посидючі, доброзичливі.

...При ускладненій олігофренії психічний недо­розвиток ускладнений хворобливими енцефалопатичними симптомами пошкодження нервової системи: церебрастенічним, неврозоподібним, психопатоподібним, епілептоформним, апатико-адинамічним...

При церебрастенічному синдромі порушення працездатності посилюється через підвищену втом­люваність та психічну виснажливість. Дитина не може набути того запасу знань, який є потенційно доступ­ним для можливостей її мислення.

Неврозоподібний синдром (вразливість, ляк­ливість, заїкання, тік) може загальмувати активність, ініціативу, самостійність, спілкування... Психопатоподібні розлади (афективна збудливість, розгальмованість потягів) грубо дезорганізує діяльність і по­ведінку загалом...

Г.Ю.Сухаревою олігофренія відноситься до ти­пових форм у тому випадку, якщо вона підкоряється законам — тотальності та ієрархічності недорозвитку.

Атипові форми... відрізняються тим, що при них ці закономірності можуть частково порушуватись. Так, наприклад, при олігофренії, зумовленій гідроцефалією, порушується чинник тотальності пошкод­ження, оскільки у цьому випадку відмічається хоро­ша механічна пам'ять... Атиповість структури інте­лектуального дефекту може бути пов'язана з грубим западанням якоїсь окремої коркової функції...

У динаміці психічного розвитку дітей-олігофренів ознаки недорозвитку виявляються на кожному етапі. Ступінь їх виразності пропорційний глибині пошкодження мозку, інтенсивності та екстенсивності коркової недостатності... При негрубих ступенях олі­гофренії для першого року життя характерним є запізнення формування перцеитивних функцій: реакцій на світло, звук, іграшку, " комплекс пожвавлення" на обличчя матері... Затримка розвитку моторики вис­тупає у сповільненні статичних та локомоторних на­вичок (утримування голови, хапання предметів, сидін­ня, стояння, ходьба). У віці 2-3 років має місце запіз­нення розвитку навичок самообслуговування, а та­кож недорозвиток мовлення.

У дошкільному віці виразно виступає недо­статність інтелектуальної діяльності загалом: відсут­ність допитливості, слабкість пізнавальної активності. При підготовці до школи виявляються виразні труд­нощі у засвоєнні елементів читання та рахунку... Гра довго затримується на стадії простого маніпулюван­ня, елементарних наслідувальних стереотипів. У ній виразно видно відсутність ініціативи, творчості. Не­достатнє розуміння умов рольової гри, труднощі спілкування з однолітками погіршує дефіцит інте­лектуального розвитку...

Якщо в нормі предметні ігрові дії досягають значної складності у віці 3-4 років, то у дітей-олігофренів навіть у віці 6 років порівняно складні пред­метні дії складають дуже невеликий відсоток. Лише у віці 7-8 років розвиток предметних ігрових дій на­ближається до рівня гри здорових дітей 3-4 років. Проте, якщо в нормі ці складні предметні дії є пере­думовою розвитку рольової гри..., то у дітей-олігофренів ускладнення предметних ігрових дій відбуваєть­ся на етапі, коли воно вже не є актуальним для пси­хічного розвитку, оскільки у 7-8-річному віці про­відною діяльністю повинна бути вже не гра, а на­вчання. Таким чином, при олігофренії спостерігаєть­ся запізнення у розвитку ігрової діяльності, через що не розвертається один з найважливіших етапів...

Для динаміки розвитку дітей-олігофренів харак­терною є і ретардація вікових рівнів психогенного реагування. Психогенні реакції зазвичай мають фор­му, типову для більш молодшого віку. Довго збері­гається сомато-вегетативний рівень реагування на психотравмуючу ситуацію. Переважання інфантильних психомоторного й аорективного рівнів реагування у підлітковому віці робить підлітків-олігофренів більш схильними до ряду імпульсивних асоціальних вчинків...

Тому, для психологічних параметрів недороз­витку при олігофренії типова тотальність пошкод­ження з залученням як часткових функцій, так і за­гальних регуляторних систем. Ранній час пошкод­ження призводить до більш виразного недорозвитку функцій, які мають триваліший період дозрівання, що визначає ієрархію, при якій передусім стражда­ють регуляторні системи і вищий рівень організації будь-якої психічної функції. Первинний дефект по­в'язаний з тотальністю недорозвитку мозку і особ­ливо філогенетично наймолодших асоціативних зон. Вторинний дефект... має круговий характер, зумов­лений двома координатами недорозвитку: " зверху донизу" і " знизу догори". У формуванні вторинного дефекту велика роль належить культурній депривації: низькі інтелектуальні можливості дитини-олігофрена... створюють для неї ситуацію ізоляції у середо­вищі однолітків, випадання із сфери повноцінного спілкування, викликають невротичні нашарування...

У структурі дизонтогенезу спостерігається ха­рактерне для психічного недорозвитку порушення міжаналізаторних зв'язків. Чим грубіший недороз­виток, тим виразніше виступають явища ізоляції ок­ремих функцій... Так, при ідіотії різко збіднені зв'яз­ки між сприйманням, діями та емоціями. При лег­ших ступенях олігофренії має місце ізоляція мов­лення та дії. Характерне тривале збереження генера-лізованого типу зв'язків з їхньою інертною фікса­цією, наявністю персеверацій...

Нестійкість недорозвинених функцій зумовлює їхню підвищену тенденцію до декомпенсації за ти­пом регресу.

У явищах асинхронії розвитку панують ознаки ретардації з редукованістю окремих етапів...

Розділ 5