Медицинское страхование. На рубеже 90-х годов бюджетные возможности государства стали сокращаться

На рубеже 90-х годов бюджетные возможности государства стали сокращаться. Органы управления здравоохрания начали выступать за более кардинальные меры по реформированию и организации здравоохранения.

Медицинское страхование стало рассматриваться как наиболее адекватная рыночной экономике система здравоохранения, улучшающая качество медицинских услуг.

— В июне 1991 года был принят закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» № 1499-1. Закон определил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в России.

Изменения, касающиеся финансирования здравоохранения, состояли в следующем:

организации перечисляют страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающих;

страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения производятся органами государственного управления за счет бюджетных средств;

объем и условия оказания бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) определяется базовой программой ОМС, утверждаемой правительством, и территориальными программами, принимаемыми на основе базовой местными органами власти;

в соответствии с утвержденными программами ОМС устанавливаются размеры страховых взносов;

помимо обязательного, может осуществляться и добровольное страхование за счет организаций и личных средств граждан.

Новая система финансирования здравоохранения воспроизводит и развивает ту систему финансирования, которая предусматривается моделью рыночной экономики. Нормы бюджетного финансирования трансформируются в страховые взносы из бюджета по фиксированным ставкам. Идея введения нормативов бесплатной медицинской помощи населению это идея базовой программы ОМС. Положение, разрешающее учреждениям здравоохранения и заинтересованным организациям заключать договоры на выполнение услуг сверх вышеуказанных нормативов, получило развитие в виде добровольного медицинского страхования. В дополнение к модели бюджетной медицины, модель ОМС предусматривает новый источник гарантированного поступления средств в отрасль - платежи организаций по обязательному медицинскому страхованию.

Первоначально предполагалось осуществить переход к страховой медицине в течение 1992—1993 гг. Впоследствии срок введения системы обязательного медицинского страхования во всех регионах был перенесен на 1994 год. В процессе подготовки к повсеместному введению обязательного медицинского страхования были внесены коррективы в данную модель. Согласно Закону о медицинском страховании, функции страховщиков должны выполнять страховые медицинские организации, не зависящие от органов управления здравоохранением и медицинских учреждений. Не предусматривалось создание каких-либо специальных организаций для сбора и аккумулирования взносов на ОМС.

.В 1993 году были приняты Положения о федеральном и территориальных фондах обязательного медицинского страхования, утвержденные Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 года за №4543-1.

=- Территориальным фондам ОМС и их филиалам предоставили право заключать договоры медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, выполнять функции страховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. Причем фонды ОМС были освобождены от налогообложения доходов от основной деятельности, а страховые компании - нет.

Фонды ОМС были определены в законодательстве как самостоятельные государственные некоммерческие кредитно-финансовые учреждения. В состав их управлений входят депутаты, представители региональных администраций, медицинских ассоциаций, профсоюзов и др. Фонды подотчетны региональным администрациям и органам представительной власти, но не находятся в административном подчинении органов управления здравоохранением.

За органами управления здравоохранением остаются функции финансирования развития материально-технической базы здравоохранения, подготовки кадров, деятельности специализированных медицинских учреждений (туберкулезные диспансеры, психиатрические больницы и др.), мероприятий по предотвращению эпидемий и другие, то есть предоставление услуг, имеющих характер общественных благ. Источниками средств для этого служат бюджетные ассигнования, выделяемые, помимо страховых взносов, из бюджета на обязательное страхование неработающих граждан.

С введением ОМС местные власти стали сразу же сокращать затраты на здравоохранение из своих бюджетов, мотивируя это тем, что у отрасли появился новый источник финансирования. Размеры ассигнований из государственного бюджета на здравоохранение соответственно уменьшились. Не оправдались надежды работников здравоохранения на то, что страховые поступления от юридических лиц станут дополнительными источниками средств, помимо прямых ассигнований из бюджета.

Необходимо отметить, что до настоящего времени отсутствует развитая система обоснованных и детализированных нормативов издержек оказания различных медицинских услуг в рамках ОМС - медицинских стандартов для клинико-статистических групп заболеваний, которые должны выражать требования к объему и качеству медицинской помощи и служить основой для определения тарифов на предоставляемые медицинские услуги. Это породило конфликты учреждений здравоохранения с фондами ОМС и страховыми компаниями по вопросам оплаты выполненных услуг. Сфера ответственности фондов ОМС, круг их полномочий, процедуры контроля за их деятельностью не были четко определены ни федеральными, ни местными органами власти. Будучи самостоятельными финансовыми институтами, фонды преследуют собственные экономические интересы. (Им выгодно не тратить сразу все поступающие взносы, а иметь больше денег в качестве свободных остатков, которые можно было бы использовать для коммерческих операций, увеличивающих активы фондов и доходы их работников) Региональные программы ОМС, как правило, содержали много общих положений и не определяли однозначно направления расходования средств, накапливаемых в фондах.

К концу 1995 года в основном сформировалась организационная структура финансирования здравоохранения (медицинское страхование), для которой характерна обязательная триада (страховой треугольник), состоящая из страхователя, страховой медицинской организации (СМО) и медицинского учреждения. Стороны триады в законе определяются как субъекты медицинского страхования.

Медицинское страхование, по сути, есть страхование потери здоровья от различных причин, которое, как и все другие виды страхования, может быть обязательным и добровольным. В соответствии с действующим законодательством, обязательное медицинское страхование относится не к личному, а к социальному страхованию. Именно последнее и имеет наибольшее значение для системы здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование призвано обеспечить всем гражданам нашей страны, независимо от их возраста, социального положения, места жительства, уровня доходов и т.п., равные возможности в получении определенного уровня квалифицированной медицинской помощи при возникновении потребности в ней.

Так как обязательное медицинское страхование является частью системы социального страхования, его необходимо рассматривать в неразрывной связи с этой системой.

Социальное страхование в нашей стране - это гарантированная государством система мер материального обеспечения трудящихся и членов их семей в старости, при болезни, потере трудоспособности, система мер поддержки материн­ства и детства, а также охраны здоровья членов общества. Средства социального страхования формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью. Размеры взносов на социальные виды страхования и порядок их уплаты определяются законом. Законодательно утверждены следующие размеры взносов: в Пенсионный фонд - 28 %, в Фонд социального страхования (на выплату пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам, по некоторым другим расходам) - 5, 4 %, в Государственный фонд занятости населения Российской Федерации - 2 %, в Фонд обязательного медицинского страхова­ния - 3, 6 %.

В отличие от обязательного медицинского страхования как части системы социального страхования, финансируемой за счет целевых отчислений предприятий и организаций и поступлений из бюджета, добровольное медицинское страхование является видом финансово-коммерческой деятельности, который регулируется Законом " О страховании", подписанным Президентом Российской Федерации 27 ноября 1992 года.

Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить более высокий уровень медицинской помощи, по сравнению с обязательным медицинским страхованием и системой государственного и муниципального здравоохране­ния. Оно реализуется за счет страховых взносов - как индивидуальных, так и коллективных, размеры которых устанавливаются страховыми медицинскими организациями самостоятельно и зависят от качества страхуемых рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п. Уплата взносов по добровольному медицинскому страхованию осуществляется либо непосредственно гражданами за счет своих доходов, либо работодателями, страхующими работников из чистой прибыли. При добровольном медицинском страховании, таким образом, страхователями могут выступать граждане, то есть физические лица.

Добровольное медицинское страхование относится к системе страхования, являющегося важным базовым элементом функционирования рыночных отношений. В системе этих отношений личное страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий). Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Объектом страхования могут быть имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением страхователя или застрахованного лица (личное страхование).

Система медицинского страхования не может осуществлять свою деятельность без заключения договора между субъектами медицинского страхования. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту определенный объем и качество медицинской помощи или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

наименование сторон;

сроки действия договора;

численность застрахованных;

размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Гарантией выполнения законодательства для гражданина, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, является страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Граждане Российской Федерации в системе медицинского страхования имеют право на (ст. б):

· обязательное и добровольное медицинское страхование;

· выбор медицинской страховой организации;

· выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

· получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

· получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

· предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

· возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Страхователь имеет право на:

· участие во всех видах медицинского страхования;

· свободный выбор страховой организации;

· осуществление контроля за выполнением условий дого­вора медицинского страхования;

· возвратность части страховых взносов от страховой ме­дицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

При этом страхователь обязан:

· заключать договор обязательного медицинского страхо­вания со страховой медицинской организацией;

· вносить страховые взносы в порядке, установленном дан­ным законом и договором медицинского страхования;

· в пределах своей компетенции принимать меры по устра­нению неблагоприятных факторов воздействия на здоро­вье граждан;

· предоставлять страховой медицинской организации ин­формацию о показателях здоровья контингента, подле­жащего страхованию.

§2. Социальное страхование Фонд социального страхования Российской Федерации

Фонд социального страхования РФ управляет средствами государственного социального страхования. Он является специализированным финансово-кредитным учреждением при Правительстве РФ и осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией РФ, законами России, указами Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ. В своей работе Фонд руководствуется «Положением о Фонде социального страхования Российской Федерации», утвержденным постановлением Правительства РФ от 12 февраля 1994 года за № 101 с последующими изменениями и допол­нениями.

Основными задачами Фонда являются:

обеспечение гарантированных государством пособий повременной нетрудоспособности, беременности и родам, при рождении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, на погребение, санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей, а также другие цели государственного социаль­ного страхования, предусмотренные законодательством;

участие в разработке и реализации государственных программ охраны здоровья работников, мер по совершенствованию социального страхования;

осуществление мер, обеспечивающих финансовую устойчивость Фонда;

разработка совместно с Министерством труда и социального развития РФ, Министерством финансов РФ предложений о размерах тарифа страховых взносов на государственное социальное страхование;

организация работы по подготовке и повышению квалификации специалистов для системы государственного социального страхования, разъяснительной работы среди страхователей и населения по вопросам социального страхования и др.

Средства Фонда образуются за счет:

страховых взносов работодателей (администрации предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствую­щих субъектов независимо от форм собственности);

страховых взносов граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью и обязанных уплачивать взносы на социальное страхование в соответствии с законодательством;

страховых взносов граждан, осуществляющих трудовую деятельность на иных условиях и имеющих право на обеспечение по государственному социальному страхованию, установленному для работников, при условии уплаты ими страховых взносов в Фонд;

доходов от инвестирования части временно свободных средств Фонда;

добровольных взносов граждан и юридических лиц;

прочих доходов (сумм, полученных за путевки, оплаченные из средств Фонда);

Большую часть средств Фонда образуют страховые взносы работодателей.

Средства Фонда расходуются исключительно на цели, установленные федеральными законами. Они направляются на выплату:

пособий по временной нетрудоспособности;

по беременности и родам;

единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;

единовременного пособия на рождение ребенка;

ежемесячного пособия на период отпуска по уходу за ре­бенком до достижения им возраста полутора лет;

социального пособия на погребение. За счет средств Фонда также оплачиваются:

дополнительные выходные дни по уходу за ребенком-инвалидом;

путевки на санаторно-курортное лечение и отдых работ­ников и членов их семей, лечебное (диетическое) пита­ние;

детские новогодние подарки.