Проводниковая анестезия лучевого и латерального кожного нерва предплечья.

Для блокады обоих нервов тонкую иглу вводят через кожный жевлак на уровне суставной линии между плечелучевой мышцей и сухожилием двуглавой, затем иглу проксимально до контакта с костью в области наружной поверхности латерального надмыщелка, после упора в кость иглу оттягивают на 0, 5см, 2-4мл 0, 5-1% лигнокаина с или без адреналина, после введения в подкожножировую клетчатку добавляют еще 5мл, при наступлении парестезии иглу фиксируют и вводят 5мл, при отсутствии парестезии повторно продвигают иглу проксимальнее первого места контакта с костью и при достижении вводят еще 5мл, оттянув иглу несколько назад.

Показания: операции на предплечье, кисти в области иннервирования, дополнение к неадекватной подмышечной блокаде плечевого сплетения при неполной анестезии кожно-мышечного и лучевого нервов. Относительные противопоказания: невриты этих нервов.

Проводниковая анестезия межреберных нервов:

сидя, точка вкола в области реберных углов, на середине линии между остистым отростком и внутренним краем лопатки, проколол кожи у наружной поверхности нижнего края ребра, вводится 0, 25% новокаин, соскальзывая с края ребра вниз (смещая при этом мягкие ткани), проходят иглой кпереди и вводят 3 мл 0, 5% новокаина или тримекаина. В зависимости от характера вмешательства блокируют все или часть нервов, при блокаде IV, V нервов руку вперед и вверх (приподнимается лопатка, открывая IV, V углы ребер).

Показания: переломы ребер. Дает возможность правильно дышать, делать дыхательные упражнения, проводить физиотерапию, отделять мокроту. Осложнения: пневмоторакс. При невозможности пальпаторно определить углы ребер – отказаться от межреберной анестезии.

Проводниковая анестезия седалищного нерва:

задний доступ: а) по Войно-Ясенецкому: больной на спине, через вершину большого вертела проводят горизонтальную линию, вертикальную – по наружному краю седалищного бугра, точка вкола – место пересечения этих линий. Игла направляется ниже и кнаружи от седалищного бугра, 20-40мл 0, 5% новокаина или тримекаина, инфильтрируя клетчатку и подлежащие ткани, так достигается периневральная анестезия;

б) по Н.Nolte (1966): больной на противоположном боку с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой, проводят линию между большим вертелом и седалищным бугром, от середины дистально вниз 3-4 см, кожный желвак, иглу длиной 10-12 см на глубину 6-8 см перпендикулярно к фронтальной плоскости, не доходя до седалищного бугра парестезия или соприкосновение с костью, при парестезии 20 мл 1, 5% мепивакаина с адреналином (!, 5% раствор получают при смешивании 1 и 2% растворов в равных долях;

в) по B.Lö fströ m (1979): рекомендует анестезию нерва при выходе его из большого седалищного отверстия. Больной лежит на противоположном боку, нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, спина немного согнута, линия между большим вертелом и задней верхней подвздошной остью, на середине ее перпендикуляр книзу на 4-5см (эта точка соответствует месту выхода из отверстия), подкожная и внутримышечная инфильтрация, тонкой иглой длиной 10-14см с маркировочной шайбой перпендикулярно коже, контакт с костью в области седалищной ости или рядом, фиксация шайбы на 1см от кожи, парестезия, 15–30мл 1% тримекаина с адреналином. Если парестезия во время иньекции, то вначале вводят 5-10мл, затем иглу оттягивают на несколько мм и вводят 10-25мл. Для достижения мышечной релаксации используют 1, 5-2% тримекаин. Полная блокада через 30 мин, обычно захватывает задний кожный нерв бедра. Имеется риск повреждения нижней ягодичной и внутренней полой артерий и вен, необходимы частые аспирационные пробы.

Показания: переломы голени.

При переломах лодыжек добавляют блокаду подкожного нерва. Анестетик вводится в клетчатку, окружающую большую подкожную вену. При операциях на стопе и лодыжках под жгутом блокада седалищного нерва нежелательна, т.к. проявляются ишемические боли и неприятные ощущения от жгута. При переломах бедра добавляют блокаду бедренного и запирательного нервов.

Передний доступ: седалищный нерв после выхода из большого седалищного отверстия в щели под грушевидной мышцей проходит между седалищным бугром и малым вертелом (с передней стороны покрыт мышцами бедра – квадратной, подвздошно-поясничной, прямой и портняжной), иглу проводят латерально от портняжной и медиально от прямой, достигая сразу же нерва под малым вертелом.

Больной на спине, обработка кожи, проводят 3 линии-ориентира: 1–между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком; 2–через вершину большого вертела параллельно 1; 3–перпендикуляр с границы медиальной и средней трети до 2 линии. В точке пересечения иглу длиной 8-12 см направляют латерально до упора в переднюю поверхность бедра, затем вытягивают, оставляя конец иглы в клетчатке, затем проводят медиально, но глубже на 5см.

На такой глубине конец иглы окажется на расстоянии 1см от нерва, аспирационная проба, вводят 15-30мл 1% лидокаина или тримекаина с адреналином, при значительном сопротивлении иглу чуть перемещают вверх-вниз. Не следует стремиться получить парестезию, больного надо готовить к вероятности дополнительного проведения анестезии бедренного нерва. Преимущества переднего доступа – больной на спине. При множественных переломах дополняют блокадой бедренного нерва, особенно при шоке, когда общая анестезия и спинномозговое обезболивание противопоказаны. Противопоказания: органические заболевания нерва и его ветвей, инфекционные поражения кожи, наличие гематомы и остеомиелита бедра в области анестезии.

Проводниковая анестезия бедренного нерва: формируется из ветвей поясничного сплетения L1, L3, L4 и проходит в бороздке между большой поясничной и подвздошной мышцами, при выходе на бедро находится глубоко под паховой связкой спереди подвздошно-поясничной мышцы и латерально от бедренной артерии, после выхода из-под паховой связки нерв делится на переднюю и заднюю группу ветвей, чаще нерв имеет рассеяную форму строения, редко – магистральную.

Передние ветви – кожа передней поверхности бедра и портняжную мышцу, задние – 4-главую и коленный сустав и дают начало подкожному нерву (идет вниз вместе с одноименной веной до медиальной лодыжки и иннервирует эту область), глубина расположения под паховой связкой – 1, 8см.

Анестезию проводят непосредственно под паховой связкой: пальпация бедренной артерии, латеральнее вводят тонкую иглу (3-5 см) через кожный желвак на глубину 3-4см, пульсация иглы, аспирационная проба, 20мл 1% тримекаина с адреналином, распределяя веерообразно, чтобы охватить все ветви. При проколе артерии прижать на 5-10 мин. Для надежной анестезии передней поверхности бедра и мускулатуры этой области дополняют блокаду латерального кожного нерва бедра.

Анестезия латерального кожного нерва бедра: формируется из ветвей поясничного сплетения L2, L3 и проходит косо вниз и вперед, располагаясь глубоко под паховой связкой, медиальнее от передне-верхней подвздошной ости на 2см, затем выходит на латеральную поверхность бедра, лежит покрытый широкой фасцией, несколько ветвей перфорируют ее и иннервируют латеральную поверхность бедра.

Точка вкола – на 2см ниже и медиальнее ПВПО, где нерв расположен под широкой фасцией, КЖ, иглой 4-5см перпендикулярно коже, проколов широкую фасцию, вводят 10-15мл 0, 5% новокаина веерообразно.

Показания: дополнение к блокадам седалищного и бедренного нервов, обезболивание области взятия донорской кожи на бедре для пластических операций у обоженных, при необходимости взятия больших участков кожи проводят комбинированную блокаду с бедренным нервом.

Анестезия запирательного нерва: формируется из поясничного сплетения L2, L3, L4, появляется у медиальной границы поясничной мышцы на уровне крестцовоподвздошного сочленения. Покрытый спереди наружными подвздошными артерией и веной проходит в малый таз и спускается по его латеральной стенке к запирательному каналу, нерв проходит канал с одноименными сосудами, проходит вниз и входит в медиальный мышечный пласт бедра. В запирательном канале нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя иннервирует приводящие мышцы бедра и кожу медиальной поверхности бедра (протяженность этой области варьирует, часто распространяясь до коленного сустава), задняя – глубокие приводящие мышцы + ветвь к коленному суставу.

по А.Ю.Пащуку (1987): точка вкола – на 1, 5см ниже паховой связки на линии, проходящей на 0, 3см кнутри от бедренной артерии и на 0, 3см кнаружи от лобкового симфиза, иглу вводят под углом 60º к фронтальной плоскости до контакта с костью (направление снизу-вверх и снаружи-кнутри), затем подтягивают направляют вглубь под углом 75º к фронтальной плоскости, определив концов иглы верхний край запирательного отверстия, продвигают вглубь на 1-1, 5см, аспирационная проба, вводят 10 мл анестетика, другие 10мл вводят при извлечении иглы до подкожножировой клетчатки. Если парестезии нет, то подтянуть иглу и переместить на 0, 5см кнутри или кнаружи от первоначального вкола.

по B.Lö fströ m (1979): побрить лобок, обработка кожи, под лобковым бугорком и несколько латеральнее кожный желвак, тонкой иглой перпендикулярно до соприкосновения с костью, вводят 3-5 мл 0, 5% лигнокаина (тримекаина), иглу меняют на длинную (7-8 см), до кости, меняют направление так, чтобы игла прошла латерально и немного проксимальнее и попала в запирательный канал, 2-кратная аспирационная проба, 10мл 1% лидокаина с адреналином, по ходу извлечения иглы вводят еще 10мл. Показания: пластические операции на сухожилии запирательной мышцы, эмболэктомия катетером Фогарти из запирательной артерии (желательно сочетать с блокадой бедренного нерва).

Анестезия нервов в области коленного сустава: надо блокировать подкожный нерв, блокада большеберцового (сложность осуществления) и общемалоберцового (риск постанестезионного неврита) нервов нецелесообразна. Подкожный нерв – терминальная ветвь бедренного, расположен под кожей на медиальной поверхности коленного сустава сразу же под портняжной мышцей, затем проходит вдоль большой подкожной вены вниз до внутренней лодыжки, блокада производится путем инфильтрации области под коленным суставом 5-10мл 0, 5–1% лидокаином (тримекаином) с адреналином или без. Высокий риск в/в инъекций при варикозном расширении вен.

Анестезия нервов в области коленного сустава: нервы, иннервирующие стопу блокируются у голеностопного сустава;

анестезия большеберцового нерва (рекомендуется при ампутациях диабетической стопы): формируется из L4, L5, S1, S2, S3, это больший из двух ветвей, на которые разделился седалищный нерв, доходит до дистальной части ноги по медиальной части ахилла, где лежит позади задней большеберцовой артерии между сухожилиями мышц длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, в области задней поверхности медиальной лодыжки делится на медиальный и латеральный подошвенный нервы (обе ветви расположены под мышцей, отводящей первый палец, и доходят до подошвенной поверхности стопы).

Большеберцовый нерв блокируется возле медиальной лодыжки, пальпируют пульсацию задней большеберцовой артерии, кожный желвак латеральнее от нее, тонкой иглой длиной 6-8 см вводят вблизи медиальной поверхности ахилла на уровне верхней границы медиальной лодыжки, затем иглу направляют к задней поверхности большеберцовой кости, латеральнее задней большеберцовой артерии, парестезия, фиксация иглы и введение 5-8мл 0, 5–1% лидокаина или тримекаина, если парестезия была не достигнута, то вводится 10-12мл в области задней поверхности большеберцовой кости, выдвинув иглу назад на 1см. Так обеспечивается анестезия подошвенной поверхности стопы за исключением ее латеральной поверхности, анестезия при парестезии наступает через 5-10 мин, без – через 25-30 мин;

анестезия икроножного нерва: при необходимости анестезии стопы дополняют ею – латерально от ахилова сухожилия или путем инфильтрации анестетиком медиально и спереди вокруг медиальной лодыжки.

Икроножный нерв – кожный нерв, образуется от соединения ветви большеберцового и ответвления от общего малоберцового нервов, проходит вместе с малой подкожной веной ноги позади и под латеральной лодыжкой, иннервируя латеральный край стопы.

Нерв блокируется путем подкожной инфильтрацией анестетика в области, расположенной между ахиллом и наружным краем латеральной лодыжки. Блокаду производят одновременно с блокадой большеберцового нерва, вводя тонкую иглу латерально от ахилла, симметрично игле для большеберцового нерва, вводят 5-8мл 0, 5% лидокаина с адреналином.

Стволовая анестезия дает возможность проводить длительные операции на конечностях, не искажая анатомических их взаимоотношений тканей оперполя, такая анестезия применима при противошоковых мероприятиях. Для установления степени соприкосновения иглы с нервом применяют электрическое раздражение нерва с помощью электростимулятора сердца, портативного или стационарного, силой тока 2-3 мА, с частотой импульсов 90–110 в мин, при прохождении вблизи нерва происходит сокращение иннервируемых им мышц