Противопоказания. Абсолютные: воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания спины, сколиозы и выраженные кифозы

Абсолютные: воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания спины, сколиозы и выраженные кифозы, туберкулезный спондилит, заболевания ЦНС, головного и спинного мозга, травматический шок и постгеморрагический коллапс, гипоксия, гиповолемия, тяжелая анемия, гипогидратация, сердечно-сосудистый коллапс при перитоните, кишечной непроходимости и других катастрофах брюшной полости, возраст моложе 8-14 лет и психические заболевания; Сердечно-сосудистые заболевания (коронарная недостаточность, особенно, в сочетании с гипертонией из-за риска падения артериального давления, миокардит, сердечные блоки, артериосклероз), идиосинкразия к анестетикам;

Относительные: декомпенсированные пороки сердца, септические состояния, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе, состояние после перенесенного инфаркта миокарда, артериальная гипотония.

Осложнения: снижение АД и коллапс вследствие блокады симпатических волокон и падения тонуса вазомоторного центра (это приводит к вазодилятации и снижению венозного возврата в сердце) - профилактика: эфедрин за 10 мин до операции, при коллапсе – ноги поднимают и бинтуют от стоп;

- нарушение дыхания вплоть до его остановки при блокаде межреберной мускулатуры, при вторичной ДН из-за падения АД – ИВЛ, переливание крови или кровезамещающих жидкостей, сосудосуживающих средств, лобелина, цититона;

- тошнота, икота;

в послеоперационном периоде - головная боль (в лобной области, могут быть явления менингизма) из-за вытекания ликвора из дыры от иглы – пользоваться тонкой иглой, в субдуральное пространство вводят 20 мл аутокрови, так называемая “заплата из крови”;

- позднее могут появиться двигательные парезы и параличи (в том числе глазодвигательного нерва);

- гнойный менингит, флегмона, арахноидит;

- асептический лептоменингит (тошнота, рвота, головные боли, симптомы менингизма, спутанное сознание), адгезивный арахноидит.

Эпидуральная анестезия (экстрадуральная, пара- и перидуральная): различают цервикальную, торакальную, люмбальную и каудальную, анестетик в эпидуральном пространстве, обладает положительными качествами спинномозговой анестезии и лишена ее недостатков, наружный листок – надкостница позвоночника. В эпидуральном пространстве различают задний отдел (наиболее емкий – 9/10), наибольше расстояние от задней стенки позвоночного канала до твердой оболочки в поясничном отделе – 5 мм, эпидуральная пункция в шейном и грудном отделах требует опыта и большой осторожности.

Уровень пункции при операциях на нижних конечностях и промежности – LIII-IV-LIV-V. В зависимости от места вкола различают срединный и парамедиальный способы: 1- строго посредине, 2- на 2 см латеральнее, иглу двигают на 15-20º к медиальной плоскости, при этом доступе межостистые связки остаются в стороне и приходится преодолевать сопротивление только желтой связки. Приемы распознавания эпидурального пространства: «потеря сопротивления»;

Рис. 4. Схема эпидуральной анестезии

по В.С.Щелкунову (1976): исчезновение пружинящего эффекта пузырька в шприце (очень надежный критерий);

признак «подвешенной» капли: капля анестетика при нахождении в желтой связке свисает из павильона иглы, при попадании в эпидуральное пространство капля втягивается, так как там отрицательное давление;

по Н.А.Алиеву (1986): пункция проводится в 2-х близлежащих межостистых промежутках двумя иглами.

При достижении эпидуральной пункции, проведя аспирационные пробы, вводят пробную дозу, не превышающую 5 мл анестетика, за больным после этого тщательно наблюдают, возможное появление признаков спинномозговой блокады (тяжесть, онемение в ногах) или интоксикации (головная боль, шум в ушах, дезориентация, возбуждение), при отсутствии этих признаков через 5 мин вводят остальное количество со скоростью не более 1 мл за 2-3 сек. В клиническом течении выделяют периоды: латентный (через 4-5 мин гипостезия, анальгезия, зона которой быстро распространяется), поддержания анестезии, восстановления чувствительности.

Особенности у пожилых: клетчатка эпидурального пространства уплотняется и частично закрывает межпозвоночные отверстия, склеротически измененные сосуды утолщаются и уменьшают относительную емкость заднего пространства, из-за чего затрудняется паравертебральное прохождение анестетика и уменьшается площадь прямого контакта с нервными волокнами, в этих условиях эпидуральный блок расширяется, поэтому рационально вводить более концентрированные пломбированные растворы (пломбирование увеличивает вязкость и осмолярность раствора, что препятствует распространению анестетика и ограничивают его диффузию через твердую мозговую оболочку, проницаемость которой с возрастом значительно увеличивается.

Приготовление анестезиологического раствора: 100 мг дикаина в 10 мл кипящего изотонического раствора NaCl, после остывания добавляют 3 мл аутокрови и 3-4 капли адреналина.

Показания: неотложная сердечно-легочная патология (астматический статус, отек легких, стенокардия), висцеральные расстройства (острый и хронический панкреатит, кишечная непроходимость, послеоперационный парез кишечника, почечная колика), нарушения периферического кровотока (облитерирующий эндартериит, атеросклероз, артериальные эмболии, приапизм), болевые синдромы различного происхождения (невралгии, невриты, поздние стадии рака, анальные трещины).

Абсолютные противопоказания:

-воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания спины;

- травматический шок и постгеморрагический коллапс;

- идиосинкразия к анестетикам, генерализованная инфекция;

Относительные противопоказания:

- декомпенсированные пороки сердца;

-септические состояния, кахексия;

-повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе;

- состояние после перенесенного инфаркта миокарда, артериальная гипотония;

- сколиозы и выраженные кифозы, туберкулезный спондилит;

-заболевания ЦНС, головного и спинного мозга;

- гипоксия;

- гиповолемия, тяжелая анемия, гипогидратация;

- коллапс при перитоните, кишечной непроходимости и других катастрофах брюшной полости;

- возраст моложе 8-14 лет и психические заболевания;

- сердечно-сосудистые заболевания (коронарная недостаточность, особенно, в сочетании с гипертонией из-за риска падения АД, миокардит, сердечные блоки, артериосклероз);

- нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, после приема антикоагулянтов.

Осложнения: встречаются гораздо реже, чем при спинномозговой анестезии: прокол твердой мозговой оболочки и введение всей дозы анестетика в подпаутинное пространство, что значительно превышает при спинальной анестезии; снижение артериального давления и коллапс, нарушение дыхания вплоть до его остановки, при вторичной дыхательной недостаточности из-за падения АД – ИВЛ, переливание крови или кровезамещающих жидкостей, сосудосуживающих средств, лобелина, цититона, чем выше уровень анестезии, тем больше риск (периферический коллапс может осложнить эпидуральную анестезию при уровне LI).