Внутривенная анестезия.

Конечность больного, лежащего на спине, поднимают вверх на 5 минут, на нее, начиная с пальцев, накладывают эластический бинт для обескровливания (это укорачивает скрытый период обезболивания). Проксимальнее места операции накладывают жгут (рис. 1) или пневматическую манжету (можно и 2), манжету надувают до 100-150 мм.рт.ст., превышающего систолическое, высота давления определяется объемом мышечной массы, которую нужно сдавить.

Рис. 1. Внутривенная анестезия.

После снятия эластичного бинта накладывают второй жгут, между жгутами делают небольшой разрез и выделяют вену (большая или малая подкожная вена ноги или латеральная и медиальная подкожные вены руки, промежуточная вена локтя, локтевая вена), в нее вводят 50-100мл 0, 25-0, 5% новокаина или тримекаина, обезболивание и мышечная релаксация происходит через 15 мин.

По окончании операции жгут снимают медленно для предупреждения быстрого всасывания анестетика и интоксикации, при восстановлении нормального кровообращения действие анестетика прекращается через 2-5 минут.

При операциях на коленном суставе, нижней или средней трети бедра жгут накладывают проксимальнее предполагаемого разреза, на кисти и пальцах, на предплечье и в локтевом суставе – на нижней трети плеча, в средней трети плеча и на плечевом суставе – на верхней трети плеча или через подмышечную впадину. Предельная доза 0, 25% новокаина – 3 мл/кг.

В вены верхней конечности вводят 150 –200мл, в вены нижней конечности – 200-250мл. Каждый раз после введения анестетика вводят половинное количество изотонического раствора NаСl. В/в анестезию широко применяют за рубежом, используя 0, 5 и 0, 35% растворы прилокаина или лидокаина из расчета 3 мг/кг (для в/к при манжете в с/3 с массой больного 70 кг – 40 мл 0, 5%, для н/к при манжете в с/3 расчетная доза – 5-6 мг/кг, т.е. 60-80 мл 0, 5% раствора).

Преимущества при репозиции отломков: менее длительный предоперационный период, возможность оперировать без анестезиолога, возможность использования при бронхитах, диабете (когда наркоз небезопасен), если больной поел в пределах 4 часов с момента травмы, нет необходимости наблюдения за больным (при наркозе это обязательно).

Показания: операции на предплечье, кисти, стопе, голени, операции на нервах, сухожилиях, при ампутациях конечностей без боязни интоксикации. Противопоказания: детский возраст, психические заболевания, больные с малоустойчивой психикой, заболевания сосудов и нервов.

Осложнения: интоксикация при быстром снятии жгута.

Внутрикостная анестезия: этот метод считается русским, его разрабатывали С.Б. Франкман 1948, 1951; И.А. Крупко, 1952; Г.М.Шуляк, 1952; А.В.Воронцов, 1955; С.С. Ткаченко, 1964. Анестетик, введенный в губчатое вещество кости, распространяется по венозным и в меньшей степени по артериальным сосудам до жгута. Раствор заполняет сосуды и капилляры сосочкового и сетчатого слоев кожи, подкожножировой клетчатки; инъецируются вне- и внутри ствольные сосуды нервов, сосудистая сеть стенок сосудов, пери- и эндоваскулярные сосуды, сосуды надкостницы и сосуды других тканей. При внутрикостном введении новокаина в мыщелки бедра, плеча, большеберцовой кости, в локтевой отросток наступает проводниковая анестезия на дистальных участках конечностей, при введении в кости кисти, стопы, дистальные эпифизы голени, предплечья наступает прямая анестезия на всем протяжении конечности до жгута.

На высоко поднятую конечность жгут, в месте введения иглы обезболивают кожу, подкожножировую клетчатку и надкостницу 0, 25% новокаином через толстую иглу, затем вращательным движением вводят иглу с мандреном в губчатое вещество (иглы Кассирского, ЦИТО или укороченные для спинномозговых пункций с мандреном).

После удаления мандрена вводят на стопе – 100-150мл 0, 25%, на кисти – 60-100мл 0, 25% новокаина.

Место введения должно быть расположено поверхностно, вдали от места прохождения сосудов и нервов, корковое вещество должно быть тонким. Это надмыщелки плеча, локтевой отросток, дистальные эпифизы лучевой и локтевой костей, головки I, II пястных костей, мыщелки бедра, внутренний мыщелок большеберцовой кости, лодыжки, пяточная кость, головка I плюсневой кости.

При операциях на стопе жгут на нижней трети голени, при анестезии голени – на нижней трети бедра и вводят до 100мл 0, 5% новокаина через пяточную кость или лодыжки; при операциях на бедре – на в/3 бедра (в его мыщелки 200-250мл 0, 25% новокаина или 100 –120мл 0, 5%).

Максимальная доза 0, 25% новокаина для взрослых – 250мл, для детей 6-10 лет – 60мл, 11-14 лет – до 100мл, 15-17лет–150мл. Раствор вводится медленно, можно использовать ксикаин, тримекаин в тех же концентрациях и количествах. Для предупреждения боли от стягивания жгутом их накладывают два.

Осложнения: интоксикация при быстром снятии жгута (бледность лица, холодный пот, сердечная недостаточность), для предупреждения вводят 2мл раствора кофеина при медленном снятии жгута.

Рекомендации E.Eriksson (1979) для предупреждения токсических осложнений: использование менее концентрированных растворов, редкое применение (по специальным показаниям) 2% растворов анестетика, учет количества применяемого адреналина и исключение возможности ошибки в его концентрации.

Спинномозговая анестезия (спинальная, субдуральная, субарахноидальная, люмбальная, рахианестезия): производят путем введения анестетика в подпаутинное пространство, анестетик быстро всасывается нервными корешками, лишенными твердой мозговой оболочки в месте их выхода из спинного мозга, блокирует проведение как чувствительных, так и двигательных импульсов. Этот метод в нашей стране применяется с 50-х лет прошлого столетия.

Спинной мозг заканчивается на уровне L I-II, значит, пункция спинномозгового канала ниже L II не представляет опасности повреждения спинного мозга. Спинномозговая жидкость в подпаутинном пространстве. Используют промежуток L-III – L-IV или L-II – L-III, анестетики в подпаутинном пространстве блокирует проводимость задних и передних корешков, обуславливая потерю чувствительности и двигательный паралич в зоне иннервации. Сначала исчезает болевая чувствительность, потом температурная и тактильная, в последнюю очередь – мышечные и висцеральные ощущения.

Рис. 2. Схема места спинномозговой пункции.

Восстановление происходит в обратном порядке, кроме температурной, которая восстанавливается гораздо позднее. Двигательные волокна более резистентные к анестетикам (миелина больше), блокада передних корешков наступает позднее (вялый двигательный паралич).

Особенностью спинномозговой анестезии является блокада преганглионарных симпатических волокон, из-за чего расширяются артериолы и снижается АД. Для безопасности и предотвращения осложнений требуется педантичное выполнение требований к инструментарию, подготовке больного, технике, полная готовность средств и аппаратуры для борьбы с возможными осложнениями. Диаметр иглы не более 1 мм, с острым коротким срезом и хорошо пригнанным мандреном, можно использовать одноразовые шприцы, шприцы и иглы стерилизуют 30 мин кипячением в дважды дистиллированной воде.

Обязательный компонент спинномозговой анестезией – превентивная стабилизация сосудистого тонуса, предупреждающая падение АД: сочетанное подкожное и субдуральное введение анальгетиков и вазопрессорных средств (эфедрин – подкожно 50 мг за 0, 5 часа до начала анестезии, адреналин, мезатон, рекомендуют двукратно вводить эрготамин, 1 дозу – 0, 125мг (0, 5 мл стандартного раствора) в/в и 0, 125 мг подкожно перед началом анестезии).

Общепринятая подготовка больного: тщательное очищение кишечника, премедикация за 30мин, вводя подкожно 2мл 20% кофеина и 1 мл 5% эфедрина. Пункция в грудном отделе опасна из-за повреждения спинного мозга. Больной поперек операционного стола, ноги на табурете, чтобы колени были приподняты, руки в упоре в бедра (лучше изгибается позвоночник, расходятся остистые отростки). Ассистент фиксирует положение. Положение на боку больного укладывают на самый край стола, позвоночник должен лежать строго горизонтально и не был искривлен, голову и ноги приводят к туловищу. Кожу обрабатывают эфиром или спиртом (йод нельзя – асептический арахноидит).

Место пункции определяют по остистому отростку L-IV, который расположен на уровне гребешковой линии (соединяет задние верхние ости гребней), рекомендуется обезболить кожу и подкожно жировую клетчатку 0, 25% новокаином тонкой иглой. Пункционную иглу (игла Антони – длиной 10 см с диаметром 0, 5 мм и толстая для прокола кожи и остистых связок – игла Сайза, которая является иглой-проводником) вводят под углом 15-20º в соответствии с наклоном остистых отростков. При прохождении связочного аппарата ощущается сопротивление тканей, которое внезапно исчезает после прокола наружного листка твердой оболочки, ощутив прекращение сопротивления, извлекают мандрен и продвигают иглу на 2-3 мм вперед, прокалывая внутренний листок твердой оболочки спинного мозга. Это ощущается также по прекращению сопротивления, при попадании в подпаутинное пространство (ППП) – вытекание ликвора.

Рис. 3. Определение места пункции при спинномозговой анестезии

Недостаточное вытекание может быть из-за: 1) не весь срез иглы прошел через внутренний листок твердой оболочки спинного мозга – продвинуть иглу вперед на 1-2 мм; 2) острие иглы насквозь прошло подпаутинное пространство и, проколов переднюю полуокружность твердой оболочки, доходит до тела позвонка (при этом обычно ранится густая венозная сеть и ликвор окрашивается кровью) – иглу назад на1-2 мм и извлекают 2-3 мл жидкости до очищения от примесей крови; 3) срез иглы, находящейся в подпаутинном пространстве, прикрывается нервным корешком – повернуть иглу вокруг оси, вперед-назад, если нет результата, то пункция неудавшаяся и анестетик вводить нельзя! Спинномозговую пункцию повторяют между выше- и нижележащими позвонками.

Добившись вытекания спинномозговой жидкости, вводят 2 мл 5% эфедрина (набрав в шприц 8 мл спинномозговой жидкости, смешивают с эфедрином и плавно вводят), через 5 мин после введения эфедрина вторым шприцем вводят от 1, 3 до 1, 8 мл 1 % дикаина, предварительно смешав со спинномозговой (при этом определяют их совместимость, которая не должна вызывать никаких сомнений). Можно использовать смесь 4% мепивакаина и 0, 5 % бупивакаина в отношении 1: 1, средняя доза – 3 мл (через 12-18мин – полная моторная блокада, потеря температурной чувствительности и хорошая анальгезия до VII сегмента Th отдела; 2, 5% тримекаин – 5 мл в сочетании с 1мл 0, 005% фентанилом и 1 каплей адреналина или 4 мл 2% лидокаина в аналогичной комбинации.