Вирусные гепатиты

Этиологическая структура вирусных гепатитов:

• НАV - вирус гепатита А (РНК - содержащий, семейство пикорнавирусов).

• HВV - вирус гепатита В (ДНК - содержащий, семейство гепаднавирусов).

• НDV - вирус гепатита Д (РНК - содержащий дефектный вирус).

• НСV - вирус гепатита С (РНК - содержащий вирус, семейство флавивирусов).

• НЕV - вирус гепатита Е (РНК - содержащий, близок к семейству калицивирусов).

• HFV - вирус гепатита F (РНК - содержащий вирус).

• HGV - вирус гепатита G (РНК - содержащий вирус, семейство флавивирусов).

Эпидемиология ВГА:

• Источники - больной человек (типичные, стертые, инаппарантные формы).

• Механизм заражения - фекально-оральный.

• Пути передачи - водный, алиментарный, контактно-бытовой, гемоконтактный (наркоманы).

• Сезонность - осенне-зимняя.

• Возрастная поражаемость - дети, молодой возраст.

• Цикличность - подъемы с периодичностью 3-5, 7-10 лет.

• Иммунитет – стойкий.

Эпидемиология ВГВ и ВГС:

• Источники - больные острым и хроническим течением, вирусоносители

• Пути передачи – парентеральный, половой, вертикальный (пери- и постнатальное инфицирование), кровяно-контактный.

Эпидемиология ВГД:

• Источники - больные острым и хроническим течением, вирусоносители.

• Пути передачи - парентеральный, половой, вертикальный.

• Восприимчивость: лица, не болевшие ВГВ (не имеющие анти-НВs), здоровые носители HВsAg, хронический ВГВ с HBs-антигенемией.

Эпидемиология ВГЕ:

• Источники - больной желтушной и безжелтушной формами.

• Механизм заражения - фекально-оральный.

• Пути передачи - водный (ведущий), алиментарный, контактно-бытовой (редко).

• Сезонность – летняя.

• Поражаемость: чаще мужчины 15-30 лет, у беременных дает тяжелое течение. Регистрируется на фоне высокого коллективного иммунитета к ВГА (у лиц с анти-НАV).

Клиническая классификация ВГ:

• По этиологии - ВГА, ВГВ, ВГС, ВГД, ВГE, ВГF, ВГG.

• Выраженность клинических проявлений.

А) клинические - желтушные, безжелтушные, стертые.

Б) субклинические (инаппарантные) варианты.

• Течение – острое, затяжное, хроническое.

• Тяжесть - легкая форма, среднетяжелая, тяжелая, молниеносная.

• Осложнения - ОПЭ, обострение и рецидивы (клинические, ферментативные), функциональные и воспалительные заболевания желчных путей, внепеченочные.

• Исходы - выздоровление, остаточные явления, затяжной гепатит, вирусоносительство, хронические гепатиты, цирроз печени, первичный рак печени.

Синдромы преджелтушного периода:

• Катаральный.

• Диспептический.

• Артралгический.

• Астено-вегетативный.

• Смешанный.

• Латентный.

Клиника печеночной комы:

• Предвестники комы - нарастание интоксикации (усиление головной боли, слабости, рвоты, зевота, периодически глубокие вздохи, стереотипность ответов), боли в области печени, сокращение размеров печени, нарастание желтухи, «печеночный» запах, тахикардия, склонность к лейкоцитозу, ДВС-синдром.

• Прекома 1: дальнейшее нарастание токсикоза, «печеночный» запах выраженный, проявления энцефалопатии: нарушение ориентации в месте и времени, стереотипность ответа, речь растянутая, голос тихий. ДВС-синдром прогрессирует; печень уменьшается. Лейкоцитоз, тромбопения, резкое снижение протромбинового индекса, высокие показатели билирубина, трансферазы высокие или снижаются.

• Прекома 2: сопор, периодически возбуждение, симптом «звона реберной дуги».

• Кома 1: сознание отсутствует, произвольная двигательная активность отсутствует, рефлексы сохранены.

• Кома 2: рефлексы отсутствуют, ДВС-синдром развернутый.

Выделяют раннюю печеночную кому (первые 2 недели болезни) и позднюю (3 неделя и позже).

Б/х исследования: Билирубин и его фракции; АЛТ, АСТ; Тимоловая и сулемовая пробы; Протромбиновый индекс.

Ранняя маркерная диагностика ВГА: НА-Аg в кале; Анти-НАV Ig М (сыворотка крови); РНК-НАV (сыворотка крови).

Ранняя маркерная диагностика ВГВ, ВГС и ВГД: ВГВ - НВs Аg, HВe Ag, ДНК- НВV, ДНК-полимераза, анти-НВс Ig М; ВГС - РНК-НСV, анти-НСV Ig М; ВГД - НD-Аg, РНК-HDV, анти-НDV Ig М.

Лечение легких форм ВГ:

• Диета 5 а, 5; Полупостельный режим.

• Дезинтоксикация: глюкосолан, цитратный раствор (перорально).

• Витамины растительного происхождения.

• При легком течении ВГВ с высокой концентрацией НВsАg, наличием НВеАg и недостаточным иммунным ответом (угроза хронизации) препараты α -интерферона:

а) Реаферон, роферон, интрон А – в/м 2-3 млн МЕ/сут 3 дня, затем ч/з 1 день 3 недели. Виферон по 1 свече per rectum 2 р/день 3 дня, затем ч/з день 3 недели.

б) Интерфероногены: циклоферон, неовир, амиксин.

в) Тимоген 100 мкг х 1 р/день, в/м курс 5-7 дней.

Лечение среднетяжелых форм:

• Диета 5а; Постельный режим.

• Дезинтоксикационная терапия: до 2, 0 л в сутки в/в капельно и внутрь.

• Энтеросорбенты: карбактин, полифепан. Полисорб 1 ст. л. в 100 мл воды х 3 р/день в промежутках между приемами пищи и медикаментов.

• Рибоксин 0, 2 г х 4 р/день внутрь, 10-14 дней.

• Цитохром С - 10 мг в/м, 10-14 дней.

• Кверцетин 0, 04 г х 3 раза, внутрь, 10-14 дней.

Лечение тяжелых форм ВГ:

• Диета 5а (ограничение белков); Строгий постельный режим.

• Дезинтоксикация: до 1, 5-2, 5 л 5% р-р глюкозы, р-р Рингера, гемодез, плазма, альбумин в/в капельно.

Энтеросорбенты (полисорб, полифепан, карбактин).

• Коррекция КОС и электролитного баланса.

• Интрон А 3 млн ЕД 3 р/неделю 12 недель (только при ВГС).

• Рибоксин 0, 2 г х 4 р/день внутрь, 10-14 дней.

• Цитохром С - 10 мг в/м 10-14 дней.

• Кверцетин 0, 04 г х 3 раза, 10-14 дней.

• При отсутствии эффекта и выраженном аутоиммунном характере процесса - преднизолон 10 мг х 4 р/день внутрь (кроме ВГД).

Лечение печеночной комы:

• ПИТ, реанимационное отделение; Строгий постельный режим; Ограничение, затем исключение белков.

• Дезинтоксикация: 5% р-р глюкозы, р-р Рингера, гемодез, реополиглюкин, плазма, альбумин в/в капельно, повторные промывния желудка 5 % р-ром соды.

• Контроль и коррекция электролитного баланса.

• Коррекция КОС: 4% р-р соды, трисамин.

• Ингибиторы протеолиза: контрикал 100000 ЕД в/в, капельно, гордокс 500000 ЕД.

• При развитии ДВС-синдрома:

а) Гиперкоагуляторная фаза: курантил, трентал в/в - 2% р-р 5-10 мл в 200 мл 5% р-ра глюкозы.

б) Гипокоагуляторная фаза: дицинон - 12, 5% р-р 4-6 мл в сутки в/м или в/в, викасол 1% 2-5 мл в/м. Ингибиторы фибринолиза - 5% р-р аминокапроновой кислоты 100, 0 х 3-4 раза в/в.

• Купирование психомоторного возбуждения: седуксен 0, 5% р-р 2-4 мл в/в, ГОМК 20% 70-120 мг/кг массы тела в/в, галоперидол 0, 5% р-р 1 мл в/в.

• Кортикостероиды: преднизолон 90-120 мг х 4 раза в/в при ранней печеночной коме (кроме ВГД).

• Поздняя печеночная кома: препараты α -интерферона до 10 млн МЕ в/м в сутки.

• Антибактериальная терапия: канамицин через зонд, цефалоспорины в/м.

• ГБО – 1-2 сеанса в сутки, компрессия 1, 6-1, 8 АТА, экспозиция 30-45 минут.

• Плазмаферез (повторные сеансы).

• Обменное переливание одногруппной крови.

• Перфузия крови через взвесь гепатоцитов (гетеро- и гомо).

• ВГЕ – предупреждение прерывания беременности.

Выписка ВГА, ВГЕ: Клиническое выздоровление; Печень - увеличение не более чем на 1-2 см; Билирубин крови – норма; Активность аминотрансфераз в 2-3 раза больше нормы.

Диспансеризация ВГА, ВГЕ:

• Не позже чем ч/з 1 мес. в КД или лечащим врачом. При отсутствии у реконвалесцента жалоб, клинических проявлений и биохимических отклонений снимаются с учета ч/з 1 мес.

• Реконвалесценты ВГА, ВГЕ с остаточными явлениями наблюдаются в КИЗе 1 р/мес. При исчезновении остаточных явлений снимаются с учета ч/з 3 мес.

Правила выписки реконвалесцентов ВГВ, ВГС, ВГД:

• Выписка - клиническое выздоровление, увеличение печени не более чем на 1-2 см, билирубин в крови - норма, активность трансфераз в 2-3 раза больше нормы.

• Диспансеризация - первый осмотр не позже чем ч/з 1 мес после выписки в КД или лечащим врачом. При отсутствии объективных изменений и субъективных жалоб передаются в КИЗ для обследования через 3, 6, 9 и 12 мес. Снятие с учета ВГВ - при отсутствии хронизации процесса и 2-кратного отрицательного результата на наличие НВs Аg с интервалом 10 дней. При хронизации процесса, продолжающейся НВs-антигенемии с учета не снимаются, решается вопрос о повторной госпитализации для углубленного обследования и выбора методов лечения.

Специфическая профилактика: ВГА – Геп-А-ин-ВАК (Россия), Хаврикс 1440 (Смит Кляйн Бичем, Англия).

ВГВ – Комбиотех (Россия), Хебербиовак (Куба), Н-В-Вакс (США), Энджерикс В (Бельгия).