Глава III. Болезни органов дыхания 2 страница

При вненадпочечниковой недостаточности, обусловленной слабой стимуляцией стероидогенеза адренокортикотропным гормоном, применяются кортикотропин или синактен. Для возбуждения адренокортикотропной функции гипофиза и повышения уровня глюкокортикостероидов в крови можно использовать этимизол.

При нервно-психических нарушениях в схему дополнительного лечения включаются психотерапия, психотропные и седативные средства, электросон, вагосимпатические и паравертебральные новокаиновые блокады по методу Сперанского.

Дополнительная лечебная программа при нсаллсргической аспириновой астме состоит из элиминационной диеты и десентизации небольшими дозами аспирина. При проведении элиминационной диеты исключаются продукты, содержащие большое количество дериватов салициловой кислоты (консерванты, томаты, молодой картофель, цитрусовые и др.). Хорошего лечебного эффекта удается достичь с помощью десентизации аспирином. Начальная доза аспирина не превышает 5-6 мг, в последующем постепенно увеличивается.

При астме от физического усилия в дополнительную лечебную программу включаются физические тренировки и назначаются антагонисты кальция (нифедипин, коринфар и др.). Следует отметить, что глкжокортикостероидные гормоны при этом варианте БА абсолютно неэффективны.

Немаловажное значение в комплексной терапии больных БА имеет симптоматическое лечение. Так, для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов (эфирные масла, йодиды, натрия гидрокарбонат и др.); секретомоторные препараты (рефлекторно - через желудок и рвотный центр - усиливают бронхиальную секрецию: настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника) и муколитики (трипсин, химопсин, рибонуклеаза, мукалтин, бромгексин, бисольвон и др.). Калия йодид является наиболее сильным отхаркивающим средством, назначается по 1 ст. ложке 3 % раствора 5-6 раз в день после еды, не более 5 дн подряд. Настой термопсиса - 0, 8-1 г на 200 мл воды - назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсина, химопсина и других ферментов.

Для улучшения насыщения артериальной крови кислородом используется оксигенотерапия. Больной дышит 24-28 % кислородно-воздушной смесью через нос с помощью Т-образной трубки.

Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия. Дыхательная гимнастика включает такие упражнения, как потягивание, маховые движения руками (“колка дров”), причем при разведении или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук - форсированный глубокий выдох. В некоторых случаях применяются поверхностное дыхание по Бутейко, парадоксальная дыхательная гимнастика по Стрельниковой (вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох - при разгибании). Широко используются небуляторы - приборы, создающие сопротивление дыханию.

Удаление мокроты существенно усиливается с помощью постурального (позиционного) дренажа.

При некупирующемся приступе удушья в условиях реанимационного отделения применяются плазмаферез, лечебная бронхоскопия, искусственная вентиляция легких (управляемое дыхание).

Неотложная помощь при приступах удушья и астматическом статусе. Легкий приступ удушья может быть купирован приемом внутрь таблеток эуфиллина, теофедрина или антастмана, но-шпы, папаверина или галидора, 30-60 капель солутана. Могут быть эффективны отвлекающие мероприятия (беседа с больным, горячая ножная ванна, горчичники или банки на спину). Иногда для купирования приступа достаточно одной ингаляции производных адреналина - изопреналина (новодрина, эуспирана), орципреналина (астмопента, алупента), гексапреналина (ипрадола), вентолина (сальбутамола), беротека (фенотерола).

Среднетяжелый приступ удушья купируется в большинстве случаев 0, 1 % раствором адреналина, вводимым в дозе 0, 5-1 мл подкожно или в виде аэрозоля. Действие адреналина наступает через 2-3 мин и продолжается около 1 ч, поэтому некоторым больным необходимо вводить его повторно (до 10 раз в сутки). Для сохранения бронхоспазмолитического действия одновременно с адреналином целесообразно вводить 5 % раствор эфедрина в дозе 0, 5-1 мл подкожно или внутримышечно; действие его наступает позже и продолжается несколько часов. Введенный одновременно с адреналином, эфедрин усиливает и продлевает действие адреналина. При наличии противопоказаний к введению адреналина (повышенная чувствительность), при гипертонической болезни и ИБС можно применять некоторые его производные - орципреналин (алупент), гексапреналин (ипрадол), вентолин (сальбутамол), беротек (фенотерол). Они почти не повышают АД, оказывают минимальное побочное влияние на миокард и сосуды, поскольку практически не возбуждают их адренергические рецепторы. Алупент применяется в виде инъекций (0, 5 мг), аэрозоля (2 % и 5 % растворы, до 1 мг). Современные бронхоспазмолитики (беротек, вентолин) используются в виде аэрозоля. Ипрадол вводится в вену в дозе 5-10 мкг (1-2 ампулы).

При отсутствии эффекта от адреналина и его производных применяется эуфиллин (аминофиллин, диафиллин) в виде 2, 4 % раствора, по 10 мл внутривенно медленно. При побочных воздействиях эуфиллина (тошноте, рвоте, болях в сердце) одновременно используются растворы: 2 % - папаверина, 2 мл, 2 % -ношпы, 2 мл, 1 % - дибазола, 4-6 мл. При ночных приступах удушья и брадикардии можно значительно улучшить состояние больного подкожным введением 1 мл 0, 2 % раствора платифиллина или 0, 5-1 мл 0, 1 % раствора атропина, у некоторых больных, особенно при болевом синдроме, хороший эффект дает вдыхание закиси азота в смеси с кислородом при помощи аппарата для газового наркоза. Если у больных наблюдаются различные сопутствующие аллергические проявления, показано внутримышечное или внутривенное введение растворов димедрола, супрастина или пипольфена.

При тяжелом приступе удушья, не поддающемся вышеуказанной терапии и угрожающем перейти в гиперкапническую кому, необходимо вызвать специализированную бригаду скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе больному следует ввести внутривенно адреналин, эуфиллин в обычной дозировке, алупент - 0, 5 мг в 1 мл раствора натрия хлорида медленно в течение 5 мин или 5-20 мг в 250 мг 5 % раствора глюкозы со скоростью 10-15 капель в минуту, ипрадол - 1-2 ампулы внутривенно в течение 5 мин. Наряду с этим внутривенно вводятся глюкокортикоидные гормоны - преднизолон, 30-60 мг, или гидрокортизон, 100-250 мг, на 250-500 мл 5 % раствора глюкозы.

Астматический статус (АС) является тяжелейшим осложнением БА. Он представляет собой острую дыхательную недостаточность вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии симпатомиметиками и эуфиллином.

Неотложная помощь при АС состоит из трех обязательных компонентов: кислородотерапии, инфузионной и медикаментозной (эуфиллин и его аналоги, глюкокортикостероидные гормоны) терапии.

Кислородотерапия проводится в форме непрерывной инсуфляции кислородно-воздушной смеси с относительно небольшим содержанием кислорода (30-40 %); инфузионная терапия - гепаринизированным раствором 5 % глюкозы, раствором Рингера, полиглюкином, реополиглюкином. Общий объем инфузионной терапии - 3-3, 5 л в 1-е сутки, в последующие - из расчета 1, 6 л/м² поверхности тела.

Медикаментозное лечение АС проводится при максимально суженном круге препаратов, в том числе при полном отказе от адреностимуляторов. Внутривенно вводятся 15 мл 2, 4 % раствора эуфиллина на изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия в течение 4-6 мин вместе с 5000 ЕД гепарина. Суточная доза эуфиллина - 1, 5-2 г. Преднизолон вводится внутривенно: от 30 до 90 мг.

При декомпенсации наряду с вышеуказанными мерами проводится лечебная бронхоскопия с посегментарным лаважем бронхов, больной переводится на искусственную вентиляцию легких.

Во время ремиссии БА большое внимание должно быть обращено на немедикаментозное лечение: гипоаллергенную диету, лечебную физкультуру, плавание, массаж, физиотерапию, санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, Кисловодск, высокогорные районы Приэльбрусья и др.).

БРОНХОЭКТАЗИЯ- патологический необратимый бронхолегочный процесс, характеризующийся образованием бронхоэктазов преимущественно в мелких и средних бронхах с развитием в них периодически обостряющегося хронического гнойного воспаления и эндобронхиального нагноения их содержимого.

Патогенез. Бронхоэктазы - эторегионарноерасширение бронхов, превышающее просвет неизмененного бронха в два и более раза, и их деформация.

По анатомической форме бронхоэктазы делятся на цилиндрические, мешотчатые, смешанные, кистевидные, веретенообразные и варикозные. Все формы, за исключением смешанной, полностью соответствуют своему названию. Смешанные бронхоэктазы в своей начальной части имеют цилиндрическую форму, а в концевой - мешотчатую, напоминающую колбу.

Принципиальное клиническое значение имеет деление бронхоэктазии на первичную, или бронхоэктатическую болезнь, и вторичную.

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) - это самостоятельная полиэтиологическая форма хронических неспецифических заболеваний легких, которая в большинстве случаев возникает в детском и юношеском возрасте, характеризуется образованием инфицированных бронхоэктазов без стойких причинно-следственных связей с хроническими болезнями органов дыхания.

Характерной патогенетической особенностью БЭБ является относительная изолированность инфицированных бронхоэктазов от анатомически связанных с ними участков легочной паренхимы.

Вторичная бронхоэктазия (ВБЭ) - это одна из форм осложнений различных хронических заболеваний органов дыхания, которая п большинстве случаев развивается в зрелом возрасте и характеризуется образованием инфицированных бронхоэктазов. Характерной патогенетической особенностью ВБЭ является тесная связь гнойного процесса в расширенных бронхах с респираторными отделами. Наиболее частые причины ВБЭ - хронический гнойный обструктивный бронхит, абсцессы легких, туберкулезное и сифилитическое поражение легких, центральный рак, инородные тела, плевриты и т.д. ВБЭ, являясь осложнением заболеваний и патологических состояний органов дыхания, иногда бывает их основной клинической “маской”.

Распространенность БЭБ колеблется, по данным разных авторов, от 0, 45 до 1, 2 %, а БЭБ и ВБЭ вместе составляют 12-33 % всех случаев хронических заболеваний легких. Значительно чаще болеют лица мужского пола (соотношение 3: 1). Большинство случаев бронхоэктазий выявляются у больных в возрасте до 5 и 40-60 лет.

В образовании бронхоэктазов в первую очередь играют роль врожденные и приобретенные нарушения в стенке бронхов. Кроме того, большое значение имеют патологические процессы в перибронхиальной ткани, паренхиме легких и плевре, приводящие к стойкому растяжению стенок бронхов, а также “бронхо-дилатирующие силы” - повышение эндобронхиального давления при кашле, растяжение стенок бронхов скапливающейся мокротой (секретом) и др.

В основе БЭБ лежит врожденная и (или) первично приобретенная неполноценность структуры и функции бронхиальной стенки, при этом врожденные (генетические) факторы являются главными, а приобретенные - разрешающими.

Клиническая картина и диагноз. Клиническая картина бронхоэктазий представлена главным образом симптомокомплексами воздушной полости в легких (продуктивный кашель, кровохарканье), хронической эндогенной интоксикации (повышение температуры тела, потливость, слабость, анорексия, анемия, истощение) и иммунной недостаточности (частые рецидивирующие бронхопневмонии, хронические инфекции верхних дыхательных путей, внелегочные инфекционные осложнения) в зависимости от характера бронхоэктазов (БЭБ или ВБЭ), их локализации, распространенности, фазы течения и т. п.

Клиника основного заболевания дополняется симптомокомплексами бронхиальной обструкции, гипертензии малого круга кровообращения, хронической дыхательной и хронической сердечной недостаточности.

Изменения в общем анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ - обычно связаны с фазой обострения БЭБ. При нарастающей интоксикации в периферической крови появляются признаки анемии, а в моче - протеинурии. Стойкое наличие белка в моче может свидетельствовать о поражении почек.

Выраженность воспалительной реакции в легких подтверждается биохимическими показателями острой фазы воспаления (“острофазовые” показатели) - диспротеинемией (снижение содержания альбуминов, увеличение альфа-2-пюбулинов и гамма-глобулинов), увеличением количества сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина. Следует отнестись настороженно к выраженной гипоальбуминемии, которая может быть ранним признаком амилоидоза печени.

В мокроте обнаруживается большое количество нейтрофилов эластических волокон, могут быть эритроциты.

Важным этапом осбледования больных БЭБ является изучение микрофлоры мокроты.

Рентгенологическая картина БЭБ зависит от степени поражения бронхиального дерева и легочной паренхимы, а также распространенности процесса. В начале БЭБ рентгенограмма легких отображает лишь деформацию легочного рисунка. Позднее появляются разнообразные изменения, вплоть до множественных гидровоздушных полостей в легких.

Более информативна томография легких, выполненная в соответствующих проекциях и на разной глубине, при которой четко выявляется сотовый рисунок поражения.

Решающим методом, подтверждающим наличие и уточняющим локализацию бронхоэктазий, является бронхография с полным контрастированием обоих легких.

Бронхоскопия при БЭБ выявляет различные изменения слизистой оболочки бронхов - атрофические, гипертрофические, отечно-гиперемийные, а также гной в их просвете.

Лечение. При лечении конкретного больного с бронхоэктазией первоначально необходимо определить основной метод лечения - хирургический или консервативный. Хирургическое лечение показано при ограниченных в пределах отдельных сегментов или даже долей легкого бронхоэктазах без выраженного хронического обструктивного бронхита.

Консервативное лечение проводится при начальных формах болезни и иноперабельных двусторонних процессах. Оно обязательно при подготовке больных к бронхологическим исследованиям и оперативному лечению. Консервативное лечение заключается в определенном лечебном режиме, полноценном, богатом белками питании, эффективном дренаже бронхов, воздействии на гноеродную микрофлору, повышении общей реактивности организма, санации верхних дыхательных путей и придаточных пазух носа, ЛФК и массаже, физиотерапевтическом и санаторно-курортном лечении.

В фазе обострения эндобронхиального нагноительного процесса проводится антибактериальная терапия, при этом следует учитывать микрофлору выделяемой мокроты. Из антибиотиков обычно используются пенициллин и полусинтетические препараты группы пенициллина, тетрациклины и цефалоспорины в терапевтических дозах. Для эндобронхиального введения с успехом применяются производные хиноксалина (10 мл 1 % раствора диоксидина), производные нитрофурана (фурацилин, фурагин) и антисептические средства природного происхождения (хлорофиллипт).

В последние годы арсенал антимикробных средств пополнился фторхинолонами: офлоксацином (таривидом), ципрофлоксацином (ципробаем, ципринолом), пефлоксацином (абакталом), ломефлоксацином (максаквином). Они обладают высокой бактерицидной активностью в отношении большинства патогенных микроорганизмов, в том числе и тех штаммов, которые выработали устойчивость к основным противоинфекционным средствам. Нередко эту группу противомикробных средств называют синтетическими антибиотиками. Офлоксацин (таривид) обладает бактерицидным действием на грамотрицательные и грамположительные возбудители. Назначается внутрь по 200 мг 2 раза в сутки. Курс лечения 3-10 дн. Ципрофлоксацин назначается внутрь по 250-500 мг или внутривенно по 200 мг 2 раза в сутки. Пефлоксацин назначается внутрь и парентерально по 400 мг 2 раза в сутки. Ломефлоксацин действует бактерицидно на большинство патогенных грамотрицательных возбудителей, а также на ряд грам-положительных бактерий (стрептококки), быстро всасывается при приеме внутрь и накапливается в слизистой оболочке бронхов, легочной ткани и бронхиальном секрете. Назначается по 400 мг (1 табл.) 1 раз в сутки, курс лечения 7-10 дн.

При необходимости больным назначаются средства, повышающие общую реактивность организма (метилурацил по 0, 5 г 3 раза в день на протяжении 1-2 мес, неробол, переливание альбумина, интралипида и др.), применяются иммуномодуляторы (левамизол по 50-75 мг 2 раза в день 2 дн подряд еженедельно в течение 1-2 мес).

С участием отоларинголога больным необходимо тщательно санировать верхние дыхательные пути. Показано физиотерапевтическое лечение (электрическое поле УВЧ, микроволновая терапия). В теплые и сухие месяцы года при отсутствии выраженного обострения эндобронхиального воспалительного процесса желательно проводить санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, юг Украины и Беларуси).

ОСТРЫЙ БРОНХИТ (ОБ, ТРАХЕОБРОНХИТ, БРОНХИТ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ БРОНХОВ СРЕДНЕГО КАЛИБРА, БРОНХИОЛИТ) - это воспалительный процесс в трахее, бронхах или бронхиолах, характеризующийся острым течением и диффузным обратимым поражением преимущественно слизистой оболочки. Обычно воспалительный процесс купируется в течение нескольких недель, а пораженная слизистая оболочка дыхательных путей полностью восстанавливается.

Острый бронхит является чаще всего одним из клинических этапов ОРЗ (острых респираторных заболеваний), значительно реже - самостоятельным заболеванием.

По происхождению ОБ может быть первичным и вторичным. Последний нередко возникает на фоне инфекционных заболеваний (кори, коклюша, брюшного тифа, острой пневмонии и др.) или острых нарушений кровообращения и обмена веществ (уремии, желтухи и др.).

В большинстве случаев ОБ - это инфекционное заболевание.

Инфицирование бронхов происходит аэрогенно, бронхогенно или гематогенно.

В развитии ОБ выделяются две фазы: 1) реактивно-гиперемическая, или нервно-рефлекторная; 2) инфекционная.

Клиническая картина и диагноз. ОБ может развиться в течение нескольких часов, но симптомы могут нарастать и постепенно, в течение нескольких дней (3-4 дн). Если ОБ является следствием ОРЗ, то ему предшествуют насморк (ринит), першение и боли в горле при глотании (фарингит, ангина), охриплость голоса (ларингит), жжение, саднение или “царапанье” за грудиной (трахеит). Больные жалуются в это время на недомогание - общую слабость, разбитость, ухудшение аппетита, мышечные боли в спине и конечностях, познабливание.

Клиническая картина ОБ состоит главным образом из симптомов раздражения чувствительных нервных окончаний в слизистой оболочке трахеи и крупных бронхов (упорный кашель и преходящие явления бронхоспазма), бронхиальной обструкции при распространении воспалительного процесса на мелкие бронхи и бронхиолы (одышка и цианоз), эндогенной интоксикации (слабость, потливость, повышение температуры и др.).

Различаются несколько вариантов течения ОБ: 1) остротекущий (обычно не более 2 нед); 2) затяжной (до месяца и более); 3) рецидивирующий (до 3 и более раз в течение года). Средняя продолжительность неосложненного ОБ составляет 7-14 дн.

Картина периферической крови в легких случаях ОБ - в пределах нормы, при более выраженных явлениях воспаления и интоксикации определяются нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Рентгенологическое исследование: рентгенограмма грудной клетки чаще всего без изменений, в тяжелых случаях могут выявляться расширение и нечеткость корней легких, усиление легочного рисунка, бол'ьше в нижних отделах.

Спирография (пневмотахометрия): при явлениях бронхиальной обструкции снижаются скоростные показатели легочной вентиляции.

ОБ дифференцируют в первую очередь с бронхопневмонией, остро начинающимся туберкулезом легких, инфекционными заболеваниями, при которых ОБ является их составной частью (корь, коклюш, паратиф А, краснуха и др.).

Лечение. Поскольку ОБ в большинстве случаев является инфекционным заболеванием, чаще всего осложняющим ОРВИ верхних дыхательных путей, то больной по возможности должен находиться в изолированной светлой, хорошо проветриваемой, но с нехолодным воздухом комнате. На весь период болезни категорически запрещается курение табака. При повышенной температуре тела следует соблюдать постельный режим. Легкие и среднетяжелые необструктивные формы ОБ лечатся на дому. В госпитализации нуждаются больные с обструктивным острым бронхитом и бронхиолитом с тяжелой интоксикацией, сопутствующей легочной и сердечно-сосудистой патологией.

Пища должна быть легкоусвояемой, достаточно калорийной и витаминизированной, в первую очередь витаминами С и А. Если у больного нет признаков сердечной или почечной недостаточности, то с самого начала болезни ему рекомендуется обильное питье горячего чая с лимоном и медом, подогретых щелочных минеральных вод (боржоми, Славяновская, Смирновская, Березовская, Поляна Квасова и др.), горячего молока пополам с теплым боржоми или щепоткой питьевой соды.

Если тяжелый острый бронхит вызван вирусной инфекцией (в том числе вирусно-бактериальной ассоциацией), в схему комплексного этиотропного лечения включается активная противовирусная терапия: противогриппозный или противокоревой гамма-глобулин по одной дозе 1-2 раза в день инъекционно, одновременно одна доза вводится в виде ингаляций и одна в виде орошения дыхательных путей (всего 3-5 доз за сутки в период лихорадки); лейкоцитарный интерферон назначается в виде орошений слизистой оболочки носа и глотки (одна ампула в день), введения в гортань и интратрахеальных вливаний (одна ампула), а также ингаляций (одна ампула). При наличии в бронхах трудноотделимой тягучей, вязкой слизи местной противовирусной терапии должны предшествовать 3-5 интратрахеальных вливаний 5 % раствора аскорбиновой кислоты (2-3 мл на физиологическом растворе).

Для правильного выбора антибиотика при остром бактериальном или вирусно-бактериальном гнойном бронхите необходимо выяснить этиологический фактор. Поскольку возбудителями острого бактериального бронхита чаще бывают пневмококк и другая кокковая флора, целесообразно вначале использовать оксациллин (2-4 г/сут парентерально), ампициллин, пенициллин (3-6 млн ЕД/сут), бактрим или бисептол (триметоприм/ сульфаметоксазол) по 2 табл. в день, сульфален - 1 г в день с последующим снижением дозы.

Лечение антибиотиками и сульфаниламидами сочетается с приемом внутрь фурагина и интратрахеальными заливками фурагина, фурацилина и диоксидина.

При выраженном воспалительном процессе следует назначать нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловую кислоту по 0, 5 г 3-4 раза в день после еды, индометацин (метиндол) по 0, 025 г 3 раза в день после еды).

При сухом (непродуктивном) мучительном кашле в первые дни заболевания можно применять противокашлевые наркотические (кодеин, кодтерпин, дионин) и ненаркотические (либексин, глауцина гидрохлорид, глаувент, балтикс, пакселадин и др.) средства. Если воспалительный процесс локализуется главным образом в трахее, то кашель можно уменьшить щелочными (минеральной щелочной водой, 2 % раствором натрия бикарбоната) или паровыми ингаляциями, что содействует разжижению слизи и ее более легкому отделению.

Всем больным с острым бронхитом показаны безаппаратная физиотерапия (особенно при болезненных ощущениях за грудиной), горчичники или перцовый пластырь, парафиновые или грязевые аппликации на область грудины и межлопаточные пространства, круговые банки, согревающие спиртовые компрессы и растирание скипидарной мазью грудной клетки, горчичные ножные ванны.

При катаральном остром бронхите эффективным способом восстановления нарушенного кровообращения в слизистой оболочке дыхательных путей являются ежедневное ультрафиолетовое облучение грудной клетки одной биодозой площадью 400-600 см, диатермия или индуктотермия на межлопаточную область, электрофорез кальция на грудную клетку, массаж грудной клетки.

В периоде выздоровления всем больным рекомендуются звуковая и дыхательная гимнастика, лечебная физкультура.

КРОВОХАРКАНbЕ И ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ – грозные неспецифические симптомы различных заболеваний бронхов, легких и сердца.

Патогенез. Кровохарканье и легочное кровотечение -наиболее частые осложнения заболеваний легких, существенно отягощающие состояние больных, а у 5-15 % они становятся причиной летального исхода. Чаще встречаются у больных зрелого возраста (в большинстве случаев средний возраст 50-55 лет).

Наиболее распространенными причинами кровохарканья и легочного кровотечения являются бронхоэктазия, бронхит, абсцесс легкого, туберкулез, пневмония, новообразования (рак легкого, аденома бронха), заболевания сердца и сосудов (митральный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии, пороки развития сосудов легких), аутоиммунные нарушения (гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера), геморрагические диатезы.

Самой частой причиной кровохарканья среди заболеваний легких нетуберкулезного происхождения следует считать бронхоэктазию.

Клиническая картина и диагноз. Кровохарканье - выделение мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений. Мокрота может быть равномерно окрашена в розово-красный цвет (вид малинового желе), она может быть кровянисто-пенистой, ржавого или желто-коричневого цвета.

Кровохарканье в большинстве случаев вызывается диапедезным выходом эритроцитов из кровеносного русла при возрастании давления в сосуде на фоне повышения проницаемости его стенки или паренхиматозным кровотечением (мелкими кровоизлияниями) при разрыве капилляров.

Легочное кровотечение - выделение (откашливание) чистой, алой, пенистой крови в количестве 5-50 мл и больше. Различаются малые (до 100 мл), средние (до 500.мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения. Легочное кровотечение обычно обусловлено наличием деструктивных процессов в легочной паренхиме, сопровождающихся изъязвлением или разрывом кровеносных сосудов в системе легочной артерии или большого круга кровообращения.

Обильное легочное кровотечение приводит к острой анемии и гиповолемическому шоку. В то же время кровь, попадая в бронхи здоровых отделов легких, закупоривает их и вызывает развитие обтурационных ателектазов. Вследствие уменьшения объема функционирующей легочной ткани и нарушения соотношения между вентиляцией и кровотоком эти ателектазы приводят к тяжелой прогрессирующей дыхательной недостаточности. Для таких больных характерны бледность лица, испуганный вид, одышка, частый, слабый пульс, холодный пот. При легочном кровотечении в первый момент кровь в мокроте ярко-красная, алая, на следующий день - более темная, позже - коричневая. Откашливание крови может прекратиться сразу, если бронх закупориваетсясгустком. При обильных легочных кровотечениях развивается картина острой постгеморрагической анемии и коллапса.

При физикальном исследовании определяются булькающие хрипы в области грудины и среднепузырчатые - в лёгких. В случаях аспирации крови, развития аспирационных пневмоний и ателектазов отмечаются укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание, некоторое ослабление голосового дрожания, шум трения плевры.

Уточняется диагноз бронхоскопическим и рентген отомографическим методами исследования, что особенно важно в случаях предполагаемого оперативного вмешательства.

Прогноз. Примерно у 1/3 больных кровохарканье проходит бесследно. Легочное кровотечение редко бывает таким обильным, чтобы непосредственно угрожать жизни больного. Чаще всего в тяжелых случаях внезапная смерть вызывается асфиксией в результате закупорки сгустками крови воздухоносных путей при одновременном спастическом сокращении бронхов.

Лечение. Все больные с кровохарканьем и легочным кровотечением нуждаются в срочной госпитализации и оказании неотложной медицинской помощи.

При оказании неотложной помощи следует воздействовать непосредственно на кровоточащий сосуд, понизить кровенаполнение в малом круге кровообращения и легких, уменьшить проницаемость капилляров легкого и повысить свертываемость крови, восстановить проходимость воздухоносных путей и предупредить гемоаспирационную пневмонию, восполнить кровопотерю.

Больному придают полусидячее положение, накладывают жгуты на нижние конечности, согревают ноги и нижнюю часть живота, периодически поворачивают его на бок, активно аспирируют отсосом кровь и слизь из полости рта, носа и глотки. Больной должен свободно дышать, может негромко разговаривать.

Легочное кровотечение можно задержать внутривенным капельным введением питуитрина - 2 мл или 10 ЕД в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Основными действующими веществами питуитрина являются окситоцин и вазопрессин, который суживает капилляры, повышает АД, регулирует осмотическое давление крови.

Для разгрузки малого круга кровообращения вводятся раствор атропина (1 мл), камфора (3-4 мл 4 раза в сутки), эуфиллин (2, 4 % раствор, 10 мл), ганглиоблокаторы под контролем АД (пентамин, гексоний, димеколин).

С гемостатической целью и для уменьшения проницаемости стенки сосудов применяются викасол (5 мл 0, 3 % раствора внутривенно или внутримышечно, по 0, 015 г 4 раза в сутки внутрь), аскорбиновая кислота (1 г 3 раза в сутки внутрь), эпсилон-аминокапроновая кислота (5 % раствор до 100 мл на изотоническом растворе натрия хлорида), пентоксил (0, 2 г 3 раза в день), дицинон - внутривенно медленно или внутримышечно (2 мл 12, 5 % раствора с 20 мл физиологического раствора); адроксон (2 мл 0, 025 % раствора внутримышечно), кальция и натрия хлорид, кальция глюконат (10 мл 10 % раствора внутривенно), витамин Р (цитрин, рутин).