Стратегія реваскуляризації при інфаркті міокарда з елевацією сегмента ST з багатосудинним ураженням

Крім пацієнтів з кардіогенним шоком і пацієнтів з ішемію, яка триває після відкриття інфаркт-залежної артерії, ПКВ в судини, які не є інфаркт-залежними, взагалі, не рекомендується в екстрених ситуаціях. Найкраща стратегія лікування пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST і багатосудинним ураженням, які перенесли первинне ПКВ в інфаркт-залежну артерію, й у яких залишається багатосудинне ураження, ще не встановлена. Серед можливих стратегій, дві застосовуються частіше – це або консервативний підхід, при якому використовується медикаментозна терапія після первинного ПКВ, а реваскляризація інших артерій проводиться, лише якщо є симптоми або ознаки ішемії в провокаційних тестах, або поетапна реваскуляризація з використанням ПКВ або хірургічного коронарного шунтування інфаркт-незалежних артерій через кілька днів або тижнів після первинного ПКВ, часто – після підтвердження тяжкості стенозу вимірюванням фракційного резерву кровотоку. Часто буває необхідний мультидисциплінарний підхід, включаючи бригаду кардіологів і належну кваліфіковану згоду пацієнта.

Для пацієнтів зі STEMI і багатосудинним ураженням, яких спочатку лікували первинним або посттромболітичним ПКВ інфаркт-залежної артерії, і в яких підтверджується ішемія в інфаркт-незалежних областях, може виконуватись поетапна реваскуляризація перед випискою або через кілька днів або тижнів після первинного ПКВ.¹⁸¹ Порівняння повної реваскуляризації під час перебування в лікарні (інфаркт-залежна артерія і не інфаркт-залежні артерії) з консервативним підходом (тільки інфаркт-залежна артерія) було зроблене в дослідженні повної реваскуляризації і первинного ПКВ лише інфарктнезалежну артерію (дослідження «CVLPRIT») і в дослідженні превентивної ангіопластики при інфаркті міокарда (дослідження «PRAMI»). В обох дослідженнях оцінювалось співвідношення користь/ризик для лікування уражень, не пов’язаних з інфарктом. Аналогічним чином, датське дослідження оптимального екстреного лікування пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST (дослідження «DANAMI-3») зараз присвячується вивченню питання, чи лікувати не пов’язані з інфарктом ураження у пацієнтів, яким раніше було виконано первинне ПКВ.

Коментар робочої групи:

Проведені дослідження не виявили переваги ранньої (в перші дні чи тижні після ГІМ) реваскуляризації перед консервативним підходом і можуть принести «більше шкоди, ніж користі» (CULPIT Trial). Виконання коронарного шунтування в ранньому (1-4 тижні) періоді після ІМ також пов’язане з підвищеним ризиком втручання. Тому обгрунтованою є тактика первинного ПКВ інфаркт-залежної артерії в перші години ГІМ при багатосудинному ураженні з подальшою реваскуляризацією інфаркт-незалежних артерій після 4 тижнів консервативног лікування.