Лікування гіперглікемії на гострій стадії інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST

Гіперглікемія при госпіталізації є поширеною серед пацієнтів з гострим коронарним синдромом, і є суттєвим прогностичним фактором смертності та ускладнень в стаціонарі. Підвищені рівні глюкози пов’язуються з небажаним прогнозом як для діабетиків, так і для пацієнтів, які не страждають на цукровий діабет. Проте, підвищені рівні глюкози можуть також бути ознакою тривалого порушення метаболізму глюкози через невстановлений діагноз цукровий діабет або порушення толерантності глюкози.²⁰⁰ Нещодавно було показано, що гіперглікемія та підвищений рівень гемоглобіну А_1с у пацієнтів зі STEMI, які не мають діагнозу діабету, пов’язуються з поганим прогнозом через різні механізми, причому гіперглікемія є особливим фактором короткострокового прогнозу у зв’язку з більшим розміром зони інфаркту, а підвищення рівнів гемоглобіну А_1с пов’язується з довгостроковим впливом на результати через підвищений ризик на початку лікування.²⁰¹

Хоча корекція гіперглікемії за допомогою інсуліну може бути корисною, клінічні дослідження впливу метаболічного втручання на пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST виявили суперечливі результати.²⁰² Зокрема, переваги суворого контролю рівнів глюкози за допомогою внутрішньовенного інсуліну, показані в дослідженні «Діабет і інфузія інсуліну при ГІМ» (дослідження «DIGAMI»), не були підтверджені наступним клінічним дослідженням «DIGAMI-2». У комбінованому аналізі двох великих рандомізованих клінічних досліджень використання глюкози-інсуліну-калію виявились такими, що не мало користі, і навіть потенційно небезпечними.²⁰³ Крім того, у пацієнтів в критичному стані, яким призначається інтенсивна інсулінова терапія, існує ризик явищ, пов’язаних з гіпоглікемією. Немає певної відповіді на питання щодо контролю рівнів глюкози у пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST, включаючи межові значення рівнів глюкози, коли треба починати лікування, та цільові значення рівнів глюкози, тому практичним підходом може бути підхід «чіткого але не надто суворого» контролю рівнів глюкози у пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST. У гострій фазі, обґрунтованим є контроль гіперглікемії (тобто підтримка концентрації глюкози в крові на рівні ≤ 11, 0 ммоль/л) при абсолютному уникненні гіпоглікемії.^{205, 206} Для цього можуть знадобитись вливання підібраних доз інсуліну з контролем глікемії у деяких пацієнтів.

Зважаючи на поширеність невстановленого цукрового діабету та порушення метаболізму глюкози у пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST, вимірювання рівнів гемоглобіну А_1с і рівнів глюкози в крові натщесерце є обґрунтованим для всіх пацієнтів, для яких діагноз діабету не був встановлений, і які мали гіперглікемію під час гострої фази ГІМ (Таблиця 19). У неоднозначних випадках, при виписці може знадобитись пероральний тест на толерантність глюкози. Такий тест повинен виконуватись, переважно, через 4 дні після гострої фази. Найкраща терапевтична стратегія зниження ризику смертності, пов’язаного з підвищеними рівнями гемоглобіну А_1с, залишається нез’ясованою, за винятком стратегій вторинної профілактики (антитромбоцитарна терапія, активний контроль ліпідів, контроль кров’яного тиску, зміни стилю життя та кардіологічна реабілітація), які повинні використовуватись для всіх пацієнтів, які пережили гострий інфаркт міокарда. Не відомо, чи забезпечує серцево-судинний захист більш інтенсивна, рання терапія гіперглікемії пероральними засобами, і це питання вимагає подальшого дослідження.²⁰⁷

Таблиця 19 Лікуванні гіперглікемії при інфаркті міокарду з елевацією сегменту ST

HbA1c -гемоглобін A1c.

^aКлас рекомендацій

^bРівень доказовості

^cЛітература