Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Тривале лікування пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST
|
|
Ішемічна хвороба серця є хронічним захворюванням, і пацієнти, які пережили інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, мають високий ризик нових нападів і передчасної смерті. Фактично, у групах пацієнтів, які знаходились під тривалим спостереженням, більшість пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST померли саме після виписки від рецидиву основного захворювання.14 Кілька обґрунтованих втручань можуть покращити прогноз. Незважаючи на те, що тривалим лікуванням такої великої групи пацієнтів займатиметься дільничний лікар, такі втручання легше здійснити, якщо їх розпочати під час перебування пацієнта у лікарні. До того ж, пацієнту перед випискою з лікарні треба запропонувати та пояснити зміни стилю життя. Проте, життєві звички змінити не легко, і запровадження та контроль таких змін потребують тривалого часу. У зв’язку з цим, вирішальне значення має тісна співпраця між кардіологом та дільничним терапевтом. Оскільки зараз тривалість перебування пацієнта з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST є меншою, ніж будь-коли раніше, і тому більше немає чіткої відмінності між терміновою та хронічною терапією STEMI. У цьому розділі наводяться як необхідні зміни стилю життя, так і види ліків, які слід розглянути та почати застосовувати перед випискою з лікарні (Таблиця 22).
Таблиця 22 Терапія в гострій, підгострій фазі та після виписки у пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегменту ST
| Рекомендації | Класа | Рівеньb | Літера-турас |
| Пацієнтам з ГІМ, які палять, слід дати рекомендації щодо відмови від куріння та скерувати для участі в програмах відмови від куріння | I | В | |
| У кожній лікарні, яка надає допомогу пацієнтам із ГІМ, повинен бути протокол відмови від куріння | I | С | - |
| Рекомендована реабілітація, в основі якої лежать фізичні вправи | I | В | 232, 233 |
| Після ГІМ з елевацією ST рекомендований постійний прийом АСК в низьких дозах у всіх пацієнтів (75-100 мг) | I | А | |
| Пацієнтам, які не переносять АСК, як альтернативу призначають клопідогрель | I | В | |
| Пацієнтам, яким провели ПКВ, рекомендована ПАТТ у вигляді комбінованого прийому АСК та прасугрелю або АСК та тикагрелору | I | А | 109, 110 |
| ПАТТ АСК та пероральним блокатором АДФ-рецепторів рекомендовано продовжувати протягом 12 місяців після ГІМ з елевацією ST. Мінімальний термін проведення ПАТТ: | I | С | 245-247, 283 |
| · 1 місяць для пацієнтів із непокритим стентом | I | С | |
| · 6 місяців для пацієнтів із елютінг стентом | IIb | В | |
| У пацієнтів із тромбом у лівому шлуночку пероральна антикоагулянтна терапія має проводитись мінімум 3 місяці | IIа | В | 344-346 |
| У пацієнтів із чіткими показаннями до прийому пероральних антикоагулянтів (напр., фібриляція передсердь із показником за шкалою CHA2DS2-VASc ≥ 2 або штучним клапаном) пероральні антикоагулянти слід призначати додатково до антитромбоцитарної терапії | I | С | - |
| Якщо пацієнтові потрібна потрійна антитромботична терапія (поєднання ПАТТ та перорального антикоагулянту), напр., з причини стентування та показання для перорального антикоагулянту, тривалість подвійної антитромбоцитарної терапіїї слід скоротити до мінімуму, щоб зменшити ризик кровотечі | I | С | - |
| У групі пацієнтів з високим ризиком ішемічних подій, які приймають АСК або комбінацію його з клопідогрелем, можна розглянути доцільність застосування рівароксабану в низькій дозі (2, 5 мг двічі на добу) протягом 2 років після закінчення терапії параентеральними антикоагулянтами, якщо ризик кровотечі у пацієнта низький | IIb | В | |
| ПАТТ слід призначати на період до 1 року пацієнтам зі ГІМ з елевацією ST, яким стентування не виконували | IIа | С | - |
| Слід рекомендувати застосування інгібітора протонної помпи на період проведення ПАТТ-терапії у випадку високого ризику шлунко-кишкових кровотеч | IIа | С | |
| Пероральний прийом бета-блокаторів під час перебування в лікарні та після виписки рекомендований в усіх пацієнтів з ГІМ з елевацією ST, в яких немає протипоказань | IIа | В | 1, 266 |
| Пероральний прийом бета-блокаторів показаний пацієнтам із серцевою недостатністю та дисфункцією ЛШ | I | А | 284-288 |
| Слід уникати внутрішньовенного введення бета-блокаторів у пацієнтів з гіпотонією та серцевою недостатністю | III | В | |
| Внутрішньовенне введення бета-блокаторів при поступленні рекомендоване у пацієнтів без протипоказань з високим АТ, тахікардією та відсутністю ознак серцевої недостатності | IIа | В | |
| В усіх пацієнтів із ГІМ з елевацією ST якомога швидше після поступлення потрібно дослідити ліпіди натщесерце | I | С | - |
| Рекомендується призначити або продовжити давати статини у високих дозах одразу ж після госпіталізації усім пацієнтам з ГІМ з елевацією ST без протипоказань або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкових показників холестерину | I | А | |
| Повторне дослідження рівня ХсЛПНЩ рекомендовано через 4-6 тижнів. Цільовий рівень ХсЛПНЩ ≤ 1, 8 ммоль/л (70 мг/дл) | IIа | С | |
| Можна розглянути питання призначення верапамілу для вторинної профілактики пацієнтам з абсолютними протипоказаннями до бета-блокаторів та без серцевої недостатності | IIb | В | |
| Інгібітори АПФ показані, починаючи з першої доби ГІМ з елевацією ST, пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом та переднім інфарктом | I | А | |
| БРА, бажано вальсартан, є альтернативою інгібіторам АПФ для пацієнтів з серцевою недостатністю або систолічною дисфункцією ЛШ, особливо для тих (при непереносимості інгібіторів АПФ) | I | В | 280, 281 |
| Слід розглянути доцільність призначення інгібіторів АПФ усім пацієнтам, в яких немає протипоказань | IIа | А | 289, 290 |
| Антагоністи альдостерону, напр., еплеренон, показані пацієнтам із фракцією викиду ≤ 40% та серцевою недостатністю чи діабетом, при відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії | I | В |
aКлас рекомендацій
bРівень доказовості
cЛітература