Серцева недостатність

Дисфункція міокарда часто спостерігається під час гострої та наступних фаз після STEMI. Швидке покращення функції шлуночків, звичайно, спостерігається після успішної ранньої реваскуляризації інфаркт-залежної артерії за допомогою ПКВ або тромболізису. Проте якщо інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST призводить до трансмурального ураження і/або мікросудинної обструкції, особливо передньої стінки, недостатність нагнітальної функції серця з патологічним ремоделюванням і клінічними симптомами й ознаками серцевої недостатності може ускладнити гостру фазу і призвести до хронічної серцевої недостатності. Серцева недостатність може також бути наслідком стійких аритмій або механічних ускладнень ГІМ.

Діагноз клінічної серцевої недостатності під час гострої і субгострої фаз STEMI базується на типових симптомах, таких як задишка, і таких ознаках, як синусна тахікардія, третій тон серця або хрипи в легенях, і деяких об’єктивних свідченнях дисфункції серця, таких як зменшення фракції викиду лівого шлуночка та його розширення з часом. Рівні натрійуретичних пептидів (натрійуретичного пептиду В-типу (BNP) і N-термінального натрійуретичного пептиду головного мозку) підвищуються у відповідь на посилення напруження стінки міокарда, і було показано, що вони є корисними біомаркерами для оцінки прогнозу особливо за відсутності підвищення лікування пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю. Була показана їхня роль в діагностиці, визначенні стадії захворювання, прийнятті рішення про госпіталізацію/виписку пацієнта та виявлення пацієнтів, які мають ризик небажаних клінічних явищ. Нормальні рівні цих пептидів мають значне негативне прогнозне значення. Їхнє значення при гострій серцевій недостатності після ГІМ є менш вивченим через різкі зміни в систолічній і діастолічній функції лівого шлуночка після інфаркту міокарда і відносно тривалий напівперіод виведення цих пептидів. Важливо зазначити, що такі стани, як гіпертрофія лівого шлуночка, хронічна СН, тахікардія, ішемія, ниркова дисфункція, старший вік, ожиріння і тип лікування можуть впливати на рівні цих пептидів. Немає певних визначених межових значень для пацієнтів з ознаками і симптомами серцевої недостатності після ГІМ, і рівні таких пептидів повинні інтерпретуватись з урахуванням клінічного стану пацієнта.²⁸¹

Дисфункція лівого шлуночка є єдиним найсильнішим прогнозуючим фактором смертності після STEMI. Механізми, які пояснюють дисфункцію лівого шлуночка у гострій фазі, включають ураження і ремоделювання міокарда через ГІМ втрату кардіоміоцитів, ішемічну дисфункцію (пригнічення), аритмію передсердь і шлуночків та дисфункцію клапанів серця (вже існуючу або нову). Часто є ознаки як систолічної, так і діастолічної дисфункції. Супутні захворювання, такі як інфекції, легеневі захворювання, ниркова дисфункція, діабет або анемія, часто роблять свій внесок в клінічну картину. Ступінь серцевої недостатності після ГІМ може класифікуватись за Кілліп-Кімбалл (T. Killip, J.T. Kimball): клас І відповідає відсутності хрипів або третього тону серця; клас ІІ – застій в легенях з хрипами в < 50% легеневого поля, синусна тахікардія або третій тон серця; клас ІІІ – набряк легенів з хрипами в більше ніж 50% легеневого поля, і клас IV – кардіогенний шок.

Оцінка гемодинаміки повинна базуватись на ретельному клінічному обстеженні ритму за допомогою ЕКГ бажанно постійному шляхом телеметрії, контролі насичення киснем, кров’яного тиску і кількості сечі, що виділяється за годину. Пацієнти з підозрою на серцеву недостатність повинні якнайшвидше пройти обстеження за допомогою трансторакальної ехокардіографії/доплерографії. Ехокардіографія є ключовим діагностичним засобом, і повинна використовуватись для оцінки функції та об’єму лівого шлуночка, функції клапанів, ступеня ураження міокарда, і для виявлення механічних ускладнень. Доплерографія дозволяє оцінити кровоплин, градієнти, діастолічну функцію та тиск кровонаповнення. Рентгенографія грудної клітини дозволяє оцінити ступінь легеневого застою і виявити інші важливі стани, такі як легенева інфекція, хронічне захворювання легень інфільтрація і плевральний випіт.

Неочікуване погіршення клінічного стану пацієнта з ознаками порушення гемодинаміки є причиною для повторної оцінки і повторного ехокардіографічного дослідження, спеціально спрямованого на пошук ознак розвитку дисфункції лівого шлуночка або механічних ускладнень.

Для деяких пацієнтів, які не адекватно реагують на традиційні заходи, і які мають ознаки продовження або поновлення ішемії, стійкої елевації сегмента ST або нової блокади лівої ніжки пучка Гіса, слід розглянути можливість подальшої реваскуляризації.

Пацієнти зі значним ураженням міокарда під час гострої фази можуть виявити симптоми й ознаки хронічної серцевої недостатності. Такий діагноз потребує лікування за настановами для лікування хронічної серцевої недостатності.²⁸⁴ Пацієнти з симптоматичною хронічної серцевою недостатністю або із зменшеною фракцією викиду, або електричною диссинхронією, про яку свідчить подовження шлуночкового комплексу (QRS), можуть відповідати критеріям для імплантації кардіовертера-дефібрилятора і ресинхронізаційної серцевої терапії або дефібрилятора для ресинхронізації серця. Такі критерії наводяться в останній настанові, присвяченій терапії з використанням медичних приладів.²⁹¹