Тривалість подвійної антитромбоцитарної терапії і антитромботичної комбінованої терапії після інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST

Подвійна антитритромбоцитарна терапія, яка поєднує призначення АСК і блокатора рецепторів АДФ (клопідогрель, прасугрель або тикагрелор) рекомендується пацієнтам з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST, які піддаються первинному ПКВ (протягом до 12 місяців) і фібринолізу (протягом до 12 місяців, хоча доступні дані стосуються призначення подвійної антитромбоцитної терапії протягом одного місяця), і пацієнтам, яким не була виконана реперфузійна терапія (протягом 1 і до 12 місяців). Вибір блокатора рецепторів АДФ обговорювався раніше. Хоча немає даних клінічних досліджень, які б підтверджували доцільність тривалого призначення подвійної антитромбоцитної терапії, за згодою, до якої дійшли в попередніх настановах, традиційно рекомендується лікування протягом 12 місяців після стентування і протягом 9-12 місяців після STEMI, незалежно від того, чи використовується стент (з лікувальним покриттям або без нього).^{1, 4, 244} Деякі дослідження показали, що є користь від тривалого призначення подвійної антитромбоцитарної терапії (більше 6 або 12 місяців) після встановлення стенту з лікувальним покриттям для запобігання ішемічним явищам та тромбозу стенту, ^245-247 проте такі дослідження, навіть зібрані разом, охоплюють невелику кількість пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST. У кількох клінічних дослідженнях, що продовжуються, включаючи дослідження подвійної антитромбоцитарної терапії (дослідження «DAPT»), ²⁴⁸ перевіряється можлива клінічна користь більш тривалої подвійної антитромбоцитної терапії після стентування. Ясно, що після стентування з приводу гострого коронарного синдрому, зокрема, після STEMI, тривала подвійна антитромбоцитарна терапія зменшує ризик тромбозу стенту, повторного ГІМ і серцево-судинної смертності, ²⁴⁹ і призначення більш сильної подвійної антитромбоцитарної терапії пов’язується з більшою клінічною користю для пацієнтів після гострого коронарного синдрому будь-якого типу.^{109, 110, 188} Очікуючи результатів досліджень, що продовжуються, рекомендується призначати подвійну антитромбоцитарну терапію протягом 9-12 місяців, але не менше 1 місяця, для пацієнтів з металевим стентом без покриття і 6 місяців – для пацієнтів зі стентом з лікувальним покриттям. Важливо поінформувати пацієнтів та їхніх лікарів про необхідність уникати дострокового припинення подвійної антитромбоцитної терапії.

Пацієнтам зі STEMI і фібриляцією передсердь і потребою в постійній антикоагуляційній терапії після первинного ПКВ(виходячи з характеристик серцевої недостатності, гіпертензії, віку, діабету, інсульту (враховується двічі) - параметр CHADS₂, або характеристик серцевої недостатності, гіпертензії, віку ≥ 75 років (враховується двічі), діабету, інсульту (враховується двічі) і характеристик судинного захворювання, віку від 65-74 років і статі (жіноча) – параметр CHA₂DS₂-VASc, які оцінюються за відповідною шкалою на рівні ≥ 2)^{250, 251} рекомендується «потрійна терапія», яка об’єднує АСК, антагоніст рецепторів АДФ та оральний антикоагулянт, для зменшення кількості тромбемболічних ускладнень, пов’язаних з фібриляцією передсердь, і для мінімізації ризику тромбозу стенту.⁴ Проте така терапія також пов’язується з підвищенням кількості ускладнень кровотечі, і тому повинна використовуватись протягом якнайкоротшого періоду.^{252, 253} Тут є джерело протиріч через відсутність даних, і в кількох документах, призначених для того, щоб дійти згоди, пропонуються алгоритми прийняття рішень в таких ситуаціях.^253-255 Навіть більше, для пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST і показаннями для призначення антикоагулянтів і стентування, вибір стенту без покриття вимагатиме менш тривалої потрійної терапії, ніж використання стенту з лікувальним покриттям, і, таким чином, зменшить ризик кровотечі. Треба зважити на таку перевагу стенту без покриття і на переваги стенту з лікувальним покриттям щодо профілактики повторного стенозу.^{4, 253}

Захист шлунка, переважно, за допомогою інгібітору протонної помпи, повинен забезпечуватись для пацієнтів з шлунково-кишковою кровотечею в анамнезі і для пацієнтів з багатьма факторами ризику кровотечі, такими як старший вік, паралельне використання антикоагулянтів, стероїдів або нестероїдних протизапальних ліків, включаючи високі дози АСК, й інфекція Helicobacter pylori. ²⁵⁶ Немає фармакокінетичної взаємодії між інгібіторами протонного насоса і новими інгібіторами рецепторів білка P2Y₁₂, і немає чітких даних про те, що фармакокінетична взаємодія клопідогрелю з деякими інгібіторами протонного насоса має клінічно значущі наслідки.^257-261 У будь-якому випадку, користь від уникнення або мінімізації кровотечі у пацієнтів з групи високого ризику переважує побоювання, які може спричинити така фармакокінетична взаємодія.

У нещодавно проведеному клінічному дослідженні терапії анти-

фактором Ха для зниження частоти небажаних серцево-судинних явищ на додаток до стандартної терапії пацієнтів з гострим коронарним синдромом з оцінкою за шкалою ТІМІ (дослідження «ATLAS ACS 2-TIMI 51») вивчалось додавання рівароксабану, антагоністу фактора зсідання крові Ха, до АСК і клопідогрелю після гострого коронарного синдрому.²⁶² У цьому дослідженні, низька доза рівароксабану (2, 5 мг двічі за день) зменшувала комбіновану первинну кінцеву точку дослідження – частоту випадків серцево-судинної смерті, ГІМ й інсульту, а також, загальну смертність. Цікаво зазначити, що кількість випадків тромбозу стенту зменшилась на одну третину. Це було пов’язане з трикратним підвищенням випадків непов’язаної з АКШ великої кровотечі та внутрішньочерепного крововиливу. Важливо зазначити, що висока доза рівароксабану (5 мг двічі за день) не була пов’язана з аналогічними перевагами, а була пов’язана зі значним підвищенням ризику кровотечі. У дослідженні «ATLAS ACS 2-TIMI 51» не вивчалась комбінація рівароксабану з прасугрелем або тикагрелором, яка могла б бути пов’язана з навіть більшим підвищенням частоти кровотечі. Це дослідження показує, що для окремих пацієнтів з низьким ризиком кровотечі, можна розглянути призначення рівароксабану в дозі 2, 5 мг пацієнтам, які одержують АСК і клопідогрель після STEMI. Проте, в дослідженні третього етапу іншого антагоніста фактора Ха (апіксабану) – в дослідженні «Апіксабан для профілактики гострої ішемії та заходів безпеки» (дослідження «APPRAISE-2»)²⁶³ – не вдалося знайти такі самі переваги додавання високої дози апіксабану до простої або подвійної антитромбоцитної терапії в групі пацієнтів з дуже високим ризиком гострого коронарного синдрому. Нарешті, дарексабан і дабігатран випробувались в дослідженнях (другого етапу) призначення різних доз пацієнтам після гострого коронарного синдрому, ^{264, 265} і в обох випадках було знайдене залежне від дози підвищення частоти випадків значної кровотечі без жодної вказівки на додаткову ефективність додавання антикоагулянтної терапії до антитромбоцитарної терапії таких пацієнтів. Таким чином, роль новітніх антикоагулянтів, що призначаються в комбінації з подвійною антитромбоцитарною терапією для вторинної профілактики STEMI, залишається дискусійною. Значна користь за показником смертності, що спостерігається при використанні низької дози рівароксабану в комбінації з АСК і клопідогрелем, збуджує інтерес, але інтерпретація всіх даних для такої комбінації ліків є складною.

Коментар робочої групи:

Слід зауважити, що у настанові з лікування ГКС без елевації сегмента ST зазначено, що можуть використовуватися будь-які інгібітори протонной помпи, окрім Омепразолу.

Станом на 01.11.2013 лікарські засоби апіксабан та дарексабан не зареєстровані в Україні.