Терапія, що знижує рівні ліпідів

Переваги використання статинів у вторинній профілактиці були однозначно продемонстровані, ²⁶⁷ і спеціальні клінічні дослідження показали користь від ранньої й активної терапії статинами.^{268, 269} Нещодавно проведений мета-аналіз клінічних досліджень, в яких порівнюється менш значне з більш значним зниженням рівнів холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) за допомогою статинів, вказує на те, що, у порівнянні з менш інтенсивними режимами лікування, більш інтенсивна терапія статинами дозволяє зменшити ризики серцево-судинної смерті, несмертельногоГІМ, ішемічного інсульту та коронарної реваскуляризації. Для кожного зменшення рівня холестерину ЛПНЩ на 1, 0 ммоль/л, таке подальше зменшення ризику було аналогічним пропорційному зниженню ризиків в дослідженнях терапії статинами у порівнянні з контролем. Тому препарати статинів слід призначати всім пацієнтам з ГІМ, незалежно від рівня холестерину. Таке лікування повинне починатись ще під час госпіталізації, оскільки це дозволить покращити додержання пацієнтом режиму такого лікування після виписки з лікарні. Необхідно призначати високі дози, оскільки вони корелюють з ранніми та сталими клінічними перевагами.²⁷⁰

Метою такого лікування є досягнення показників холестерину ЛПНЩ < 1, 8 ммоль/л (< 70 мг/дл). Використання менш інтенсивної терапії статинами слід розглянути для пацієнтів з підвищеним ризиком побічних ефектів статинів (наприклад, для пацієнтів старшого віку, пацієнтів з порушенням функції печінки або нирок, з попередніми побічними ефектами статинів або можливою взаємодією з ліками, які використовуються паралельно з неможливістю їх відміни).²⁷⁰ Рівні ліпідів повинні повторно оцінюватись через 4-6 тижнів після гострого коронарного синдрому для визначення того, чи були досягнуті цільові значення, і при цьому зважаючи на питання безпечності; пізніше можна відповідним чином скоригувати дозу статину. Враховуючи результати клінічних досліджень високих доз аторвастатину і сімвастатину на ризики, пов’язані з високими дозами сімвастатину, ²⁷¹ найзначніші дані клінічних досліджень, доступні на сьогодні, свідчать на користь використання аторвастатину в дозі 80 мг в день, якщо тільки пацієнт не виявляє непереносності високих доз статину.

Якщо відомо, що пацієнт не переносить будь-які дози статинів, треба розглянути можливість лікування езетімібом.

Вживання ω -3 поліненасичених жирних кислот зменшує смертність серед пацієнтів, які перенесли ГІМ, в одному дослідженні, ²⁷² проте не впливає на клінічні результати у двох більш пізніх клінічних дослідженнях з використанням сучасних, науково обґрунтованих видів профілактики, і тому не може рекомендуватись як стандартна практика.^{273, 274}

Коментар робочої групи:

Для пацієнтів без елевації сегмента ST строки призначення статинів у рекомендаціях більш чітко визначені - рекомендовано призначення цих препаратів протягом перших 4 діб від госпіталізації [9].

Питання щодо терміну призначення статинів у пацієнтів з ГКС з елевацією ST лишається відкритим, тому у даних рекомендаціях сформульовано доволі невизначено. За даними національного реєстру ГІМ в США (NRMI 4) нове призначення або продовження терапії статинами у перші 24 години ГІМ супроводжувалося зниженням внутрішньогоспітальної летальності у порівнянні з пацієнтами, яким статини протягом першої доби не призначали (4, 0% або 5, 3% у порівнянні з 15, 4% без статинів). Раннє застосування статинів також супроводжувалося зменьшенням кількості хворих з кардіогенним шоком, порушеннями серцевого ритму, зупинкою кровообігу, механічними ускладненнями, але не впливало на частоту рецидивів ГІМ.

Аналіз даних Європейського реєстру Euro Heart Survey ACS також був на користь дуже раннього застосування статинів. Призначення цих препаратів протягом перших 24 годин призводило до зменшення смерті від будь яких причин вже через 7 діб спостереження (0, 4 проти 2, 6%, відповідно, нескориговане співвідношення ризиків (СР) 0, 16, 95% ДІ 0, 08–0, 37, скориговане СР 0, 34, 95% ДІ 0, 15–0, 79) [10].

В обох реєстрах позитивний ефект раннього призначення статинів спостерігався також окремо у групі хворих з ГІМ з елевацією сегмента ST.

Особливу увагу при лікуванні хворого на ГІМ слід звернути на попереднє використання статинів. У декількох реєстрах та дослідженнях було показано, що припинення або перерва у прийомі статинів при розвитку ГКС у хворих, які отримували ці препарати раніше, суттєво збільшує ризик ускладнень та смерті [11].

Таким чином, чим раніше призначаються статини у пацієнтів з ГКС з елевацією ST, тим більше користь від їх використання та найкращій час для призначення – це перша доба захворювання. Цей практичний висновок має також теоретичне підгрунтя з огляду на наявність у статинів ряду додаткових ефектів (протизапальний, антитромботичний, покращення функції ендотелію), які мають особливе значення у хворих з ГКС.