Первинне ПКВ

3.5.3.1 Процедурні аспекти первинного ПКВ (Таблиця 11)

Таблиця 11 Первинна ПКВ: показання та технічні аспекти

^aКлас рекомендацій

^bРівень доказовості

^cЛітература

Приблизно 50% пацієнтів зі STEMI мають значне багатосудинне ураження. Під час початкового втручання повинні лікуватись лише інфаркт-залежні артерії. Зараз немає даних, які б свідчили на користь невідкладного втручання в уражені коронарні артерії, які не пов’язані з інфарктом.^{75, 76} Єдиним винятком, коли багатосудинне ПКВ при STEMI є обґрунтованим, є пацієнти з кардіогенним шоком при наявності багатьох дійсно критичних (≥ 90% діаметра) стенозів або дуже нестійких атеросклеротичних уражень (агіографічні ознаки можливого тромбу або руйнування атеросклеротичного ураження), і пацієнти з постійною ішемією після первинного ПКВ в інфаркт-залежне ураження. Проте у пацієнтів з багатосудинним ураженням і кардіогенним шоком, ураження без критичного стенозу, що не є інфаркт-залежними, як правило, не підлягають стентуванную.⁷⁷ Див. також розділ 3.5.4.9.

Через потребу в призначенні антитромботичних та антитромбоцитарних засобах, кровотеча спостерігається частіше, якщо первинне ПКВ виконується під час ГКС (зокрема, при STEMI), ніж кровотеча під час факультативної процедури. Використання ліків з більш значним антитромботичним потенціалом часто супроводжується підвищенням ризику кровотечі, в основному, пов’язаному з місцем проколювання артерії. Було показано, що променевий доступ дозволяє зменшити частоту випадків гострої кровотечі, особливо при ГКС; у клінічному дослідженні, в якому порівнювався променевий та стегновий доступ (дослідження «RIVAL») для коронарного втручання, використання променевого доступу замість стегнового, фактично, зменшувало смертність в підгрупі пацієнтів зі STEMI.⁷⁸ Аналогічні результати спостерігались в дослідженні «RIFLE» ГКС з елевацією сегмента ST.⁷⁹ Утім, у дослідженні «RIVAL» перевага променевого доступу залежала від досвіду особи, яка виконувала процедуру, що свідчить про те, що перевага променевого доступу на стегновим доступом залежить від досвіду особи, яка здійснює променевий доступ.

При первинному ПКВ, стенти з лікувальним покриттям знижують ризик повторної реваскуляризації цільової судини у порівнянні з металевими стентами без покриття.⁸⁰ Існують побоювання щодо підвищеного ризику дуже пізнього тромбозу стенту і повторного інфаркту при використанні стентів з лікувальним покриттям у порівнянні з металевими стентами без покриття.⁸⁰ Проте, використання стентів з лікувальним покриттям не пов’язується з підвищеним ризиком смерті, інфаркту міокарда або тромбозу стенту при довгостроковому спостереженні.⁸² Проблема зі стандартним використанням стентів з лікувальним покриттям в таких випадках полягає в тому, що часто буває важко достовірно визначити здатність пацієнта додержуватись режиму та переносити тривале використання подвійної антитромбоцитарної терапії. Зараз у дослідженнях перевіряється, чи можуть нові покоління стентів з лікувальним покриттям забезпечити кращі клінічні результати в порівнянні зі стентами з лікувальним покриттям попередніх поколінь або зі стентами без покриття після первинного ПКВ.

У рандомізованому дослідженні аспірації тромбу підчас ПКВ при ГІМ (дослідження «TAPAS»), проведеному в одному центрі, ⁸³ було показане покращення показників реперфузії міокарда (регресія сегмента ST і помутніння міокарда) в результаті стандартного використання ручної аспірації тромбу перед введенням в коронарну артерію балонного катетера або стенту. Однорічний період спостереження в рамках цього дослідження виявив зменшення смертності при аспірації тромбу як вторинному цільовому параметрі.⁸⁴ Мета-аналіз дослідження «TAPAS» і кількох менших клінічних досліджень дав аналогічні результати.⁸⁵ Механічна тромбектомія або засоби захисту від емболії не можуть забезпечити аналогічні переваги. Проте, відмінність між клінічним ефектом для різних моделей досі не була з’ясована.⁸⁶ У нещодавньому рандомізованому дослідженні внутрішньокоронарного вливання абсиксімабу і аспіраційної тромбектомії у пацієнтів під час ПКВз приводу переднього інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST (дослідження «INFUSE-AMI»), аспірація тромбу не впливала на розмір інфаркту.⁸⁷ Були розпочаті кілька великих рандомізованих клінічних досліджень для підтвердження результатів, одержаних в дослідженні «TAPAS».^{88, 89}

Особи, які виконують первинне ПКВ при STEMI, повинні знати про важливість вибору належного розміру стенту. Більшість пацієнтів зі STEMI мають певний коронарний спазм і, таким чином, перед початком процедури коронарної ангіографії, яка проводиться для вибору розміру стенту, таким пацієнтам рекомендується внутрішньокоронарне введення нітратів. Наявність тромбу може також призвести до вибору стенту недостатнього розміру (або до його неоптимального розгортання), що є частою причиною повторного стенозу або тромбозу стенту у повсякденній практиці.

У попередніх клінічних дослідженнях вивчалось значення попереднього і післяінфарктного тренування міокарда для покращення його збереження. У невеликому рандомізованому клінічному дослідженні вивчалось значення віддаленого тренування перервною ішемією руки за допомогою чотирьох циклів по 5 хвилин надування та здування манжети для вимірювання кров’яного тиску.⁹⁰ Таке тренування було пов’язане з покращенням рівнів сурогатних маркерів збереження міокарда, вимірюваного візуалізацією перфузії міокарда через 30 днів після інфаркту. Не відомо, чи це було пов’язане з клінічною користю. Роль тренування міокарда після інфаркту вивчалась у невеликих клінічних дослідженнях з використанням або повторних роздувань балона або вливань циклоспорину. Результати таких досліджень були суперечливими.^91-95 Зважаючи на попередній характер таких результатів і невеликий обсяг клінічних випробувань, потрібне підтвердження клінічних переваг попереднього та подальшого тренування міокарда рандомізованими клінічними дослідженнями, що ще тривають, перед тим, як такі процедури можна буде рекомендувати для регулярної клінічної практики.

Клінічне дослідження контрпульсації для зменшення розміру зони інфаркту при ГІМ з первинним ПКВ (дослідження «CRISP AMI») показало відсутність клінічної користі від використання внутрішньоаортального балон-насоса при передньому інфаркті міокарда без шоку⁹⁷ і показало посилення кровотечі, що відповідало доступним даним про роль використання внутрішньоаортального балон-насоса для пацієнтів з ГІМ без кардіогенного шоку.⁽⁹⁸⁾

Коментар робочої групи:

Внутрішньоартеріальне введення йодованої контрастної речовини може призвести до ятрогенного порушення функції нирок, яке відомо як контраст індукована нефропатія (КІН). КІН визначається як абсолютне (≥ 44 мкмоль/л, ≥ 0, 5 мг/дл) або відносне (≥ 25%) підвищення рівня креатиніну в сироватці крові після впливу контрастної речовини в порівнянні з початковим рівнем, при відсутності альтернативних пояснень порушення функцій нирок [22]. Зазвичай це відбувається протягом 24-96 год після введення контрастної речовини з поверненням функції нирок до вихідного або майже вихідного рівня через 1-3 тижнів [23].

У більшості випадків (80%) підвищення рівня креатиніну в сироватці крові відбувається протягом перших 24 год. Майже всі пацієнти, стан яких погіршується аж до ниркової недостатності, проходять через це з піком збільшення, що виникає на 2-4 добу після введення контрастної речовини. У пацієнтів з підвищенням до 44 мкмоль/л (0, 5 мг/дл) рівня креатиніну в сироватці крові через 24 год. малоймовірна поява клінічної форми КІН [24].

Ризик виникнення КІН мінімальний у тих пацієнтів, які отримують від < 100 мл до 220 мл [26, 27] контрастної речовини, і становить близько 4, 3%, введення більше 400 мл контрастної речовини викликало КІН в 11% пацієнтів [25]. У пацієнтів з цукровим діабетом кожне підвищення дози контрастної речовини на 100 мл понад стандартну (100-200 мл) призводило до достовірного (р< 0, 0001) збільшення кількості пацієнтів з КІН на 30% [28].

Для достовірної оцінки ниркової функції проводять розрахунок кліренсу креатиніну, заснований на формулі Кокрофта-Гаулта (Cockroft-Gault, www.nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi). Як показують декілька досліджень, розрахункова гломерулярна швидкість фільтрації (eGFR) 60 мл/хв/1, 73 м² - це відповідна точка відліку, при якій вже може розвиватися КІН [25].

3.5.3.2 Перипроцедурна фармакотерапія (Таблиця 12)

Таблиця 12 Антитромботичні препарати

ГП – глікопротеїн; КЛ – катетеризаційна лабораторія;

^aКлас рекомендацій

^bРівень доказовості

^cЛітература

Коментар робочої групи:

Станом на 01.11.2013 лікарські засоби тірофібан та бівалірудин не зареєстровані в Україні.

Пацієнти під час первинного ПКВ повинні одержувати комбінацію подвійної антитромбоцитарної терапії з ацетилсаліциловою кислотою (АСК) і блокатором рецепторів аденозиндифосфату (АДФ), якнайшвидше перед ангіографією, і парентеральний антикоагулянт. До цього часу у жодному клінічному дослідженні не оцінювалось застосування подвійної антитромбоцитарної терапії ще до, а не після госпіталізації, і не вивчалось застосування такої терапії до ангіографії, а не під час ангіографії у випадку STEMI, проте це є звичайною практикою в Європі і відповідає фармакокінетичним даним для оральних антитромботичних засобів, що свідчить про те, що якнайшвидше призначення подвійної антитромбоцитарної терапії є бажаним для досягнення ранньої ефективності.

АСК повинен переважно призначатись перорально (переважно - у дозах по 150-300 мг), включаючи розжовування, для забезпечення повного пригнічення залежної від тромбоксана (ТХА-2) агрегації тромбоцитів, проте АСК можна вводити внутрішньовенно пацієнтам, які не можуть ковтати. Існує мало клінічних даних про внутрішньовенне введення АСК, проте фармакологічні дані передбачають, що використання менших доз, ніж оральні, дозволить уникнути пригнічення простацикліну, і тому болюсна доза в діапазоні від 80 до 150 мг повинна бути переважною при призначенні внутрішньовенного АСК.

Кращим блокатором рецепторів АДФ є прасугрель (ударна доза 60 мг per os і підтримуюча доза – 10 мг) або тикагрелор (ударна доза 180 мг через per os і підтримуюча доза – 9 мг двічі за день); ці ліки є більш ефективними, і їхня дія починається швидше, і в багатьох клінічних дослідженнях їхньої ефективності було показано, що вони дають кращі клінічні результати, ніж клопідогрель.^{109, 110} У клінічному дослідженні, в якому оцінювалось покращення терапевтичних результатів за рахунок оптимізації пригнічення тромбоцитів – тромболізису у пацієнтів з інфарктом міокарда (дослідження «TRITON–TIMI 38»), було показано, що прасугрель знижував первинні оцінювані показники (серцево-судинна смерть, несмертельний інфаркт міокарда або інсульт) в групі пацієнтів, які раніше не одержували клопідогрель під час ПКВ – або під час первинного або вторинного ПКВ з приводу STEMI, або з приводу ГКС з помірним або високим ризиком підйому сегмента ST після проведення коронарної ангіографії.¹⁰⁹ У всій групі пацієнтів спостерігалось значне підвищення інтенсивності не пов’язаної з аортокоронарним шунтуванням великої кровотечі за шкалою ТІМІ («тромболізис при інфаркті міокарда»). У підгрупі пацієнтів зі STEMI, яким виконується первинне або вторинне ПКВ, призначення прасугрелю було корисним без значного підвищення ризику не пов’язаної з аортокоронарним шунтуванням кровотечі.¹¹¹ Прасугрель протипоказаний пацієнтам, які раніше перенесли інсульт/тимчасовий напад ішемії. Використання цих ліків, як правило, не рекомендується для пацієнтів у віці ≥ 75 років або для пацієнтів з малою вагою тіла (< 60 кг), оскільки вони не були пов’язані із загальною клінічною користю для таких пацієнтів. Європейська інструкція з використання цих ліків вказує, що при призначенні їх таким пацієнтам слід використовувати аналогічну ударну дозу, але зменшену до 5 мг підтримуючу дозу, проте немає даних про результати використання такої дози, і для таких пацієнтів можуть використовуватись альтернативні блокатори рецепторів АДФ.¹¹² У дослідженні клінічних результатів пригнічення тромбоцитів (дослідження «PLATO») тикагрелор знижував первинні оцінювані показники (серцево-судинна смерть, несмертельний інфаркт міокарда або інсульт) і також знижував серцево-судинну смертність серед пацієнтів, які раніше не одержували клопідогрель або попередньо лікувались з приводу інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST (із запланованим первинним ПКВ), або з приводу гострого коронарного синдрому з помірним або високим ризиком підйому сегмента ST (із запланованим консервативним або інвазивним лікуванням).^{109, 110} Хоча між групами пацієнтів, які приймали клопідогрель і тикагрелор, не було достовірної відмінності в загальній частоті великої кровотечі за визначенням дослідження «PLATO», частота не пов’язаної з аортокоронарним шунтуванням великої кровотечі за визначенням дослідження «PLATO» і за шкалою ТІМІ підвищувалась при використанні тикагрелора. У підгрупі пацієнтів зі STEMI користь була достовірною.¹¹⁴ У дослідженні «PLATO» смертність пацієнтів із задишкою, які приймали тикагрелор, була меншою, що відповідало даним для всіх пацієнтів, які брали участь у цьому дослідженні. Тикагрелор міг також бути пов’язаний з асимптоматичною брадикардією на перших тижнях терапії. Жодний з більш сильних засобів (прасугрель або тикагрелор) не повинен призначатись пацієнтам, які раніше перенесли геморагічний інсульт, або пацієнтам з помірним або тяжким захворюванням печінки. Якщо жодний з таких засобів недоступний (або якщо такі засоби протипоказані), слід призначати оральний клопідогрель по 600 мг.¹¹⁵ Клопідогрель не порівнювався з плацебо в жодному великому клінічному дослідженні результатів для пацієнтів з первинним ПКВ, проте режим з призначенням ударної дози 600 мг і підтримуючої дози 150 мг протягом першого тижня виявився кращим, ніж режим з призначенням ударної дози 300 мг і підтримуючої дози 75 мг для пацієнтів, які зазнають первинного ПКВ, у дослідженні оптимальної антитромбоцитарної стратегії при проведенні втручань (дослідження «OASIS 7»), ¹¹⁵ і було показано, що використання високих ударних доз клопідогрелю дозволяє досягти швидшого пригнічення рецепторів АДФ. Це відповідає фармакокінетиці клопідогрелю – проліків, які повинні пройти активний метаболізм перед тим, як стати активними, і тому повинні призначатись у вищих дозах і якнайраніше для того, щоб виявити свою дію в умовах невідкладності первинного ПКВ. Крім того, попереднє призначення високої дози клопідогрелю давало кращі результати, ніж призначення вже в лабораторії катетеризації, в обсерваційних дослідженнях.^{116, 117} Усі блокатори АДФ повинні використовуватись обережно для пацієнтів з високим ризиком кровотечі або зі значною анемією.

Варіанти антикоагулянтів при проведенні первинного ПКВ включають нефракціонований гепарин, еноксапарин і бівалірудин. Використання фондапарінуксу при проведенні первинного ПКВ було пов’язане з можливою шкодою в дослідженні «OASIS 6», і тому не рекомендується.¹¹⁸ Не проводились дослідження під контролем плацебо, в яких би оцінювалась роль нефракціонованого гепарину при первинному ПКВ, проте існує багатий досвід використання цих ліків. При визначенні дози слід додержуватись стандартних рекомендацій для ПКВ (тобто: початкова велика доза 70-100 Од/кг, якщо не планується призначення інгібітору глікопротеїну ІІb/ІІІа, або 50-60 Од/кг, якщо планується призначення інгібітору глікопротеїну ІІb/ІІІа). Немає певних даних, які б рекомендували використовувати активованого частково тромбопластинового часу для підбору дози або контролю реакції на нефракціонований гепарин, і, якщо він використовується, це не повинне призводити до затримки реканалізації інфаркт-залежної артерії. У кількох нерандомізованих дослідженнях було показано, що еноксапарин (0, 5 мг/кг внутрішньовенно з наступним підшкірним введенням) може мати переваги над нефракціонованим гепарином при первинному ПКВ.^119-121 Еноксапарин порівнювався з нефракціонованим гепарином в одному рандомізованому не сліпому клінічному дослідженні ГІМ, який лікували первинною ангіопластикою і внутрішньовенним еноксапарином або нефракціонованим гепарином для зменшення кількості випадків ішемії та кровотечі з коротким та тривалим періодом спостереження (дослідження «ATOLL»). Первинні цільові досліджувані параметри – смерть протягом 30 днів, ускладнення інфаркту міокарда, невдала процедура і велика кровотеча – не зменшувались достовірним чином (зменшення на 17%, Р = 0, 063), проте спостерігалось зниження вторинних цільових досліджуваних параметрів – смерть, повторний інфаркт міокарда або ГКС або невідкладна реваскуляризація, а також, таких вторинних цільових досліджуваних параметрів як смерть або реанімація після зупинки серця і смерть або ускладнення інфаркту міокарда. Важливо зазначити, що не було вказівок на зростання частоти кровотечі при використанні еноксапарину замість нефракціонованого гепарину.¹²² Виходячи з цих даних та значного клінічного досвіду використання еноксапарину в інших випадках первинного ПКВ, ^109-111 еноксапарин може вважатись кращим, ніж нефракціонований гепарин.

Одне велике відкрите клінічне дослідження показало кращі результати призначення бівалірудина ніж призначення комбінації нефракціонованого гепарину + інгібітор глікопротеїну ІІb/ІІІа, ¹²³ які виявились у значному зниженні кровотечі, пов’язаної з початковим підвищенням тромбозу стенту, що проходив через 30 днів.¹⁷⁴ Важливо зазначити, що у цьому дослідженні було знайдено зменшення загальної та серцево-судинної 30-денної смертності, і таке зменшення смертності спостерігалось протягом 3 років.⁸² Велика частка пацієнтів, які взяли участь у клінічному дослідженні узгодження результатів реваскуляризації і стентування пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (дослідження «HORIZONS–AMI»), одержували нефракціонований гепарин до рандомізації і приблизно 10% пацієнтів одержували інгібітор глікопротеїну ІІb/ІІІа за невідкладними показаннями. Це важливо зазначити, оскільки інтерпретація результатів клінічного дослідження дещо викривляється взаємодією між використанням нефракціонованого гепарину до рандомізаціі і використанням ударної дози 600 мг клопідогрелю і зменшенням ризику тромбозу стенту.¹²⁵

У багатьох клінічних дослідженнях, виконаних до стандартного використання подвійної антитромботичної терапії, в основному, з призначенням абсиксімабу, були задокументовані клінічні переваги інгібіторів глікопротеїну ІІb/ІІІа як допоміжної терапії при здійсненні первинного ПКВ з нефракціонованим гепарином.¹²⁶ У клінічному дослідженні полегшення втручання з підвищенням швидкості реперфузії для уникнення рецидивів та ускладнень (дослідження «FINESSE»)¹²⁷ було показано, що стандартне попереднє використання абсиксімабу на етапі перед первинним ПКВ не мало клінічних переваг, але підвищувало ризик кровотечі, у порівнянні зі стандартним використанням цих ліків у лабораторії катетеризації, що може свідчити про те, що для пацієнтів, яких відправляють на первинне ПКВ, немає відчутної користі, а є лише шкода від призначення інгібіторів глікопротеїну ІІb/ІІІа на догоспітальному етапі. Ретроспективний аналіз підгрупи пацієнтів, які брали участь у дослідженні «FINESSE», і були доставлені до лікарні, що не може проводити первинне ПКВ, не пізніше ніж через 4 години після появи симптомів, і вимагали подальшого транспортування, показав, що такі пацієнти могли б мати користь від призначення абсиксімабу за ознакою виживання.¹²⁸ У більш пізньому дослідженні, що продовжується, в якому вивчається використання тірофібану пацієнтам з інфарктом міокарда (дослідження «ON-TIME 2»), ¹²⁹ було виявлене покращення рівнів сурогатних маркерів реперфузії після використання тірофібану, починаючи з догоспітального етапу до первинного ПКВ, і до 18 годин після такої процедури (у порівнянні лише з тимчасовим (тобто, не систематичним) використанням в лабораторії катетеризації). У цьому дослідженні спостерігалось також зниження показників комбінованої вторинної кінцевої точки дослідження, а саме, смерті при повторному інфаркті міокарда, при невідкладній реваскуляризації цільової судини і невідкладній антитромботичній терапії. Нарешті, у великому дослідженні «HORIZONS–AMI»¹²⁴ не була показана явна користь від використання комбінації інгібітору глікопротеїну ІІb/ІІІа + нефракціонований гепарин у порівнянні з бівалірудином (зі значною часткою пацієнтів, які одержували нефракціонований гепарин до рандомізації), і в баварському дослідженні різних альтернатив реперфузії (дослідження «BRAVE-3») не було знайдено свідчень зменшення розміру зони інфаркту при призначенні абсиксімабу під час первинного ПКВ пацієнтам, яких лікували клопідогрелем в дозі 600 мг.¹³⁰ Тому немає певної відповіді на питання щодо ролі регулярного використання інгібіторів глікопротеїну ІІb/ІІІа при первинному ПКВ за доступності потужної подвійної антитромбоцитарної терапії, зокрема, при використанні прасугрелю або тикагрелору, і значення використання таких ліків до потрапляння пацієнта в лабораторію катетеризації, у найкращому випадку, є невизначеним. Використання інгібіторів глікопротеїну ІІb/ІІІа як екстреної терапії у випадку ангіографічного підтвердження наявності великого тромбу, повільного відновлення кровотоку або відсутності такого відновлення та інших тромботичних ускладнень є обґрунтованим, хоча воно не випробовувалось у рандомізованих клінічних дослідженнях. Загалом, існуючі дані дозволяють вважати, що якщо бівалірудин обирається як антикоагулянт, то немає користі від регулярного додавання блокаторів глікопротеїну ІІb/ІІІа, і стратегія застосування лише бівалірудину (іноді з екстреним використанням блокаторів глікопротеїну ІІb/ІІІа) призводить до меншої частоти розвитку кровотечі та до меншої смертності. Якщо як коагулянт вибирається нефракціонований гепарин або еноксапарин, роль регулярного (на відміну від епізодичного, екстреного) використання блокаторів глікопротеїну ІІb/ІІІа залишається дискусійною.

Внутрішньокоронарне введення інгібіторів глікопротеїну ІІb/ІІІа порівнювалось з внутрішньовенним введенням у кількох невеликих дослідженнях, і було пов’язане з певними перевагами.¹³¹ У клінічному дослідженні внутрішньокоронарних вливань абсиксімабу пацієнтам з переднім STEMI (дослідження «INFUSE-AMI»)⁸⁷ 452 пацієнти, яких піддали ПКВ з призначенням бівалірудину, були рандомізовані в групи пацієнтів, які одержували або не одержували (з локальною доставкою) абсиксімаб. Внутрішньокоронарне введення абциксімабу зменшувало 30-денний розмір зони інфаркту, який оцінювався методом магнітно-резонансної томографії, але не покращувало оцінку аномального руху стінки, регресію сегмента ST, коронарний кровообіг після ПКВ або перфузію міокарда. Велике рандомізоване дослідження, присвячене порівнянню внутрішньокоронарного введення абсиксімабу з його внутрішньовенним введенням (дослідження «AIDA-4»), в якому взяли участь 2065 пацієнтів (тобто більше, ніж в усіх попередніх дослідженнях, узятих разом), не виявило клінічних переваг (проте, не виявило і шкоди) внутрішньокоронарного введення у зв’язку з такими досліджуваними параметрами як смерть, повторний інфаркт і серцева недостатність, і виявило сумнівне зменшення такого вторинного оцінюваного параметра як серцева недостатність.¹³² Тому внутрішньокоронарне введення може використовуватись, проте внутрішньовенне введення повинне залишатись стандартним методом призначення інгібіторів глікопротеїну ІІb/ІІІа.

Тривала післяпроцедурна антикоагулянтна терапія не показане після первинного ПКВ, за винятком випадків, коли є окреме показання для повних доз антикоагулянтів (наприклад, через фібриляцію передсердь, механічні протези клапанів або тромбоз лівого шлуночка) або для профілактичних доз для запобігання венозній тромбоемболії у пацієнтів, які вимагають тривалого ліжкового режиму.