Вибір стратегії реперфузії

Первинне ПКВ, що визначається як термінове черезшкірне введення катетера пацієнту з STEMI без попередньої фібринолітичної терапії, є переважною стратегією реперфузії, за умови що таке втручання можна здійснити оперативно (тобто в часових межах, встановлених в обов’язкових до виконання рекомендаціях) досвідченою бригадою, незважаючи на те, чи був пацієнт доставлений до лікарні, яка може проводити ПКВ (рис. 1). Якщо ПМК відбувається в системі невідкладної медичної допомоги або в медичному закладі, який не може проводити первинне ПКВ, слід негайно доправити пацієнта, за допомогою служби невідкладної медичної допомоги, до лабораторії катетеризації для негайного проведення ПКВ. Досвідчена бригада повинна включати не тільки кардіологів, які можуть здійснювати таке втручання, але й навчений допоміжний персонал. Це означає, що лише лікарні, в яких діє програма інтервенційної кардіології (що працює цілодобово, без вихідних днів), повинні використовувати первинне ПКВ як стандартний метод лікування. Менший рівень смертності серед пацієнтів, які перенесли первинне ПКВ, спостерігається в закладах, в яких проводять багато процедур ПКВ. Первинне ПКВ дозволяє ефективно зберігати та підтримувати просвіт коронарних артерій і запобігати деяким ризикам кровотечі при фібринолізі. У рандомізованих клінічних дослідженнях, в яких порівнювалось первинне ПКВ з фінбринолітичною терапією в умовах стаціонару в медичних центрах, які мають значний досвід і великі обсяги таких процедур, неодноразово було показано, що первинне ПКВ має переваги над фібринолізом в умовах стаціонару.^68-71 (У таких дослідженнях не проводилось подальше ПКВ або ангіографія як екстрений засіб). У ситуаціях, коли первинне ПКВ не можна здійснити досвідченою бригадою протягом 120 хвилин після ПМК, треба розглянути можливість призначення фібринолізу, особливо, якщо його можна призначити до доставки пацієнта в лікарню (наприклад, в кареті швидкої допомоги)^{45, 72, 73} і протягом перших 120 хвилин після появи симптомів (рис. 2).^{40, 74} Після такого фібринолізу слід розглянути можливість подальшого ПКВ або стандартної ангіографії.

Рандомізовані дослідження і реєстри продемонстрували гірші клінічні результати у випадку затримки виконання первинного ПКВ. Час до реперфузії визначається в розділі 3.4.1, наведеному вище. «Затримка, пов’язана з первинним ПКВ» є розрахунковою різницею між часом від ПМК з медичним працівником до моменту роздування балонного катетера і часом від ПМК до початку фібринолітичної терапії (тобто «час від дверей лікарні до роздування балонного катетера» мінус «час від дверей лікарні до введення голки»). Ступінь зменшення переваг первинного ПКВ над фібринолізом через затримку, пов’язану з первинним ПКВ, залишається предметом багатьох аналізів та обговорень. Оскільки цьому питанню не було призначене жодного спеціального дослідження, слід обережно інтерпретувати результати таких аналізів за одержаними результатами інших досліджень. На основі рандомізованих досліджень було розраховано, що затримка, пов’язана з первинним ПКВ, яка може знівелювати переваги механічного втручання, знаходиться в діапазоні від 60 до 110 хвилин. У іншому аналізі таких досліджень було розраховано, що перевага первинного ПКВ над фібринолітичною терапією зберігається аж до 120-хвилинної затримки, пов’язаної з первинним ПКВ.⁶⁶ У Національному реєстрі США випадків інфарктів міокарда (реєстр 2-4), ⁴¹ до якого входять дані 192 509 пацієнтів, була розрахована середня затримка, пов’язана з первинним ПКВ, при якій рівні смертності виявились однаковими при застосуванні зазначених двох стратегій реперфузії, на рівні 114 хвилин. У цьому дослідженні також зазначається, що така затримка (з однаковим рівнем смертності при застосуванні будь-якої з двох стратегій реперфузії) суттєво змінюється в залежності від віку, тривалості симптомів та локалізації інфаркту: від < 1 години для переднього інфаркту у пацієнтів молодших 65 років, лікування яких почалось менше ніж через дві години після появи симптомів, до майже 3 годин для не переднього інфаркту у пацієнтів старших 65 років, лікування яких почалось більше ніж через 2 години після появи симптомів. Хоча такі результати були одержані в апостеріорному аналізі реєстру, і повідомлені затримки є дещо неточними, це дослідження показує, що бажаним є індивідуальний, а не уніфікований підхід до вибору оптимального засобу реперфузії, якщо ПКВ не можна провести невідкладно. Зважаючи на згадані вище дослідження та реєстри, метою оцінки якості є проведення первинного ПКВ (проходження провідника), в усіх випадках, не пізніше ніж через 90 хвилин після ПМК. Пацієнти, які звертаються до лікаря раніше зі значною часткою міокарда під ризиком, така затримка повинна бути коротшою (менше 60 хвилин). Пацієнти, які потрапляють безпосередньо в лікарню, що може проводити первинне ПКВ, ціллю повинне бути проведення первинного ПКВ не пізніше ніж через 60 хвилин після ПМК. Хоча спеціальні дослідження не проводились, максимальна затримка лише в 90 хвилин після ПМК, може бути обґрунтованою ціллю для таких пацієнтів. Зверніть увагу на те, що такі цільові значення затримки виконання первинного ПКВ є показниками якості, і що вони відрізняються від максимальної затримки, пов’язаної з первинним ПКВ, що складає 120 хвилин, що має значення при виборі первинного ПКВ як переважного метода реперфузії (Таблиця 10).

Таблиця 10. Часові обмеження при веденні пацієнтів з STEMI