Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Порівняння фібринолітичних засобів
|
|
У клінічному дослідженні глобального використання стрептокінази і тканинного активатора плазміногену при оклюзії коронарних артерій (дослідження «GUSTO»)153 тканинний активатор плазміногену (тПА; альтеплаза) з паралельним внутрішньовенним введенням нефракціонованого гепарину під контролем визначення активованого часткового тромбопластинового часу призвів до скорочення кількості смертей на 1000 пацієнтів, які пройшли лікування, на 10 смертельних випадків у порівнянні з використанням лише стрептокінази, за рахунок трьох додаткових інсультів, з яких лише один призвів до залишкових неврологічних розладів. Були вивчені кілька варіантів тПА. Подвійна болюсна доза р-ПА (ретеплаза) не виявила переваги над прискореним тПА, за винятком більшої простоти введення.151 Разова болюсна доза тенектеплази, підібрана відповідно до ваги тіла, виявилась еквівалентною прискореному тПА за 30-денною смертністю і призводила до достовірно меншої частоти немозкової кровотечі і меншої потреби в переливанні крові.150 Болюсна фібринолітична терапія є більш простою у використанні на передгоспітальному етапі.
Коментар робочої групи:
Застосування низькомолекулярного гепарину (Еноксапарин) при комбінованій терапії з тромболітиками не поступається своєю ефективністю комбінованому застосуванню нефракціонованого гепарину з тромболітиком, за умови досягнення адекватного рівня активованого частково тромбопластинового часу (TIMI -25). Це ж стосується і використання пентосахариду фондапаринуксу у хворих з терапією тПА (відсутність переваг перед нефракціонованим гепарином) та стрептокіназою (достовірні переваги). В разі необхідності введення тканинного активатора плазміногену необхідно використовувати стандартний шляхом його застосування, враховуючи приведені вище дані.
Протипоказання для фібринолітичної терапії
Абсолютні та відносні протипоказання для фібринолітичної терапії перелічуються в Таблиці 13. Успішні реанімаційні заходи не є протипоказанням для фібринолітичної терапії. Проте, фібринолітична терапія є неефективною і підвищує ризик кровотечі та не показана пацієнтам, які не піддаються дії реанімаційних заходів. Тривала або травматична, але успішна реанімація підвищує ризик кровотечі і є відносним протипоказанням для фібринолізу.154
Таблиця 13 Протипоказання до проведення фібринолітичної терапії
| Абсолютні |
| Внутрішньочерепний крововилив або інсульт нез’ясованої етіології будь-коли в минулому |
| Ішемічний інсульт за останні 6 місяців |
| Ураження або новоутворення центральної нервової системи, або аретріовенозна мальформація |
| Серйозна травма/ операційне втручання/ травма голови (за останні 3 тижні) |
| Шлунково-кишкова кровотеча за останній місяць |
| Активна кровотеча (окрім менструацій) |
| Розшарування аорти |
| Пункція протягом останньої доби з неможливістю компресії місця пункції (напр., біопсія печінки, люмбальна пункція) |
| Відносні |
| Транзиторна ішемічна атака за останні 6 місяців |
| Терапія пероральними антикоагулянтами |
| Вагітність або перший тиждень після пологів |
| Рефрактерна гіпертензія (систолічний артеріальний тиск > 180 мм рт. ст. та/або діастолічний артеріальний тиск > 110 мм рт. ст.) |
| Захворювання печінки у пізній стадії |
| Інфекційний ендокардит |
| Виразка шлунку в активній стадії |
| Тривалі або травматичні реанімаційні заходи |
Фібринолітичну терапію рекомендується застосовувати протягом 12 годин після появи симптомів, якщо не можна здійснити первинне ПКВ протягом перших 90 хвилин періоду, коли можна призначити фібриноліз, або протягом 120 хвилин після ПМК (див. розділ 3.4.6 і Рис.1), і при цьому немає протипоказань (Таблиця 14). Чим пізніше починається лікування (особливо, якщо лікування може початись більше ніж через 6 годин після появи симптомів), тим ретельніше слід розглянути можливість переведення пацієнта на первинне ПКВ (яке має переваги над фібринолітичною терапією), оскільки ефективність і клінічна корисність фібринолізу зменшується із часом, і, при пізньому зверненні пацієнта до лікаря збільшує можливу затримку до переведення пацієнта на первинне ПКВ.74
Таблиця 14 Фібринолітична терапія
| Рекомендації | Класа | Рівеньb | Літера-турас |
| Фібринолітична терапія рекомендована пацієнтам без протипоказань впродовж 12 год. від розвитку симптомів при неможливості проведення первинного ПКВ у спеціалізованому центрі впродовж 120 хв. від першого звернення за медичною допомогою | I | А | 1, 41 |
| Якщо пацієнт поступає впродовж перших 2 год. від появи симптомів з обширним інфарктом та низьким ризиком кровотеч, фібриноліз слід проводити, якщо час від звернення до роздування балона буде складати > 90 хв. | IIа | В | 40, 41, 73 |
| Якщо є можливість, фібриноліз слід починати ще на догоспітальному етапі | IIа | А | 72, 73, 155 |
| Рекомендовано призначати фібрин-специфічний препарат (тенектеплаза, альтеплаза, ретеплаза) (мають переваги перед фібрин-неспецифічними) | I | В | 150, 153 |
| Призначення АСК перорально або в/в | I | В | |
| Клопідогрель показаний додатково до АСК | I | А | 156, 157 |
| Супутня антикоагулянтна терапія при проведенні фібринолізу | |||
| Антикоагулянти рекомендовані пацієнтам зі STEMI, яким проводили фібріноліз. Тривалість терапії – 8 днів, або протягом госпітального періоду (якщо менше), або до проведення реваскуляризації. Можна обирати такі антикоагулянти: | I | А | 118, 153, 158-164 |
| · Еноксапарин в/в, потім п/ш (за схемою, що вказана далі) (перевага перед НФГ) | I | А | 158-163 |
| · НФГ в/в болюсно та інфузійно, скоригований за масою тіла | I | С | |
| У пацієнтів, які отримують стрептокіназу, фондапаринукс в/в болюсно, а потім п/ш кожні 24 год. | IIа | В | 118, 164 |
| Переведення до центру, де проводиться ПКВ після фібринолізу | |||
| Показано усім пацієнтам після фібринолізу | I | А | 165-167 168-171 |
| Втручання після фібринолізу | |||
| ПКВ порятунку показано негайно у випадку неефективності фібринолізу (< 50% зниження сегменту ST через 60 хв.) | I | А | 165, 166 |
| Ургентна ПКВ показане у випадку повторної ішемії або повторної оклюзії коронарної артерії після початково успішного фібринолізу | I | В | |
| Ургентна ангіографія з можливістю проведення реваскуляризації показана пацієнтам із серцевою недостатністю/шоком | I | А | |
| Ангіографія з можливістю проведення реваскуляризації (інфаркт-залежної артерії) показана після успішного фібринолізу | I | А | 168-171 |
| Опимальні терміни проведення ангіографії у пацієнтів у стабільному стані після успішного лізису - 3-24 год. | IIа | А |
п/ш – підшкірно;
aКлас рекомендацій
bРівень доказовості
cЛітература
Якщо є відповідні можливості медичного закладу і підготовлені лікарі або середній медичний персонал, який може аналізувати на місці або передати ЕКГ в лікарню на розгляд, фібринолітичну терапію слід починати ще на передгоспітальному етапі. У такому випадку, початок фібринолітичної терапії не повинен бути пізніше ніж через 30 хвилин після ПМК з медичним працівником. Для пацієнтів, доставлених до лікарні, реалістичною ціллю є початок фібринолітичної терапії не пізніше ніж через 30 хвилин після доставки в лікарню (час «від дверей лікарні до введення голки»). Кращим є фібрин-специфічний засіб. Дози фібринолітичних засобів представлені в Таблиці 15.
Таблиця 15 Дози фібринолітиків
| Початкова терапія | Особливі протипоказання | |
| Стрептокіназа | 1, 5 млн. одиниць впродовж 30-60 хв. в/в | Введення стрептокінази в анамнезі |
| Альтеплаза | 15 мг в/в болюсно 0, 75 мг/кг впродовж 30 хв. (до 50 мг), потім 0, 5 мг/кг впродовж 60 хв. в/в (до 35 мг) | |
| Тенектеплаза | Один в/в болюс: 30 мг, якщо < 60 кг; 35 мг, якщо 60 - < 70 кг; 40 мг, якщо 70 - < 80 кг; 45 мг, якщо 80 - < 90 кг; 50 мг, якщо ≥ 90 кг |
Коментар робочої групи:
Для позитивного результату лікування більш важливим є не стільки вибір специфічного агента, скільки необхідність проведення фібринолітичної терапії будь-яким агентом, що є в наявності в лікувальному закладі, та застосування адекватної адьювантної антитромботичної терапії.
Враховуючи особливості надання допомоги на догоспітальному етапі, особливо в сільській місцевості, тромболітична терапія може бути проведена і до 24 годин, за умов збереження або поновлення клінічних та ЕКГ ознак ішемії.