Мережі закладів надання медичної допомоги

Оптимальне лікування STEMI повинне базуватись на створенні мережі між лікарнями з різними рівнями технології надання допомоги у поєднанні з ефективною роботою служби швидкої допомоги.Мета створення таких мереж полягає в наданні найефективнішої медичної допомоги із зменшенням затримок часу початку лікування для покращення клінічних результатів. Кардіологи повинні активно співпрацювати з усіма зацікавленими сторонами, особливо, з лікарями служби невідкладної допомоги, для створення таких мереж. Основні характерні особливості таких мереж:

• Чітке визначення географічних ділянок відповідальності
• Спільні протоколи, що базуються на стратифікації ризиків та транспортуванні пацієнтів підготовленим середнім медичним персоналом в належним чином обладнаних каретах швидкої допомоги або гелікоптерах
• Передгоспітальне визначення черговості надання медичної допомоги пацієнтам зі STEMI і доставка таких пацієнтів в належні заклади, оминаючи лікарні, в яких не можна здійснити ПКВ, в усіх випадках, коли первинне ПКВ можна здійснити в рекомендованих межах часу
• Після доставки в належну лікарню, пацієнт повинен негайно потрапляти в лабораторію катетеризації в обхід відділення невідкладної допомоги.
• Пацієнтам, які знаходяться в лікарні, не здатній проводити ПКВ, і які очікують на транспортування до закладу, де можна провести первинне (або за життєвими показаннями) ПКВ, повинна надаватись допомога у відділенні, яке забезпечує належний контроль стану і має підготовлений персонал.
• Якщо діагноз STEMI не був поставлений бригадою швидкої допомоги, і карета швидкої допомоги доставляє пацієнта до лікарні, в якій не можна здійснити ПКВ, бригада швидкої допомоги повинна дочекатись встановлення діагнозу в такій лікарні, і якщо підтверджується діагноз STEMI, повинна доставити пацієнта до лікарні, в якій можна провести ПКВ.

Для підвищення досвіду персоналу, центри первинного ПКВ повинні проводити таку процедуру систематично, цілодобово, без вихідних днів, всім пацієнтам зі STEMI. Інші варіанти організації такої допомоги, хоча і не є ідеальними, можуть включати тижневу або щоденну ротацію центрів первинного ПКВ або створення багатьох центрів первинного ПКВ в одному регіоні. Лікарні, які не можуть запропонувати цілодобову, без вихідних днів, службу первинного ПКВ, повинні мати дозвіл проводити первинне ПКВ пацієнтам, які вже були госпіталізовані з іншої причини, і в яких розвинувся STEMI, коли вони вже перебували в лікарні. Проте такі лікарні слід застерегти від створення такої служби, яка б проводила первинне ПКВ лише в денний або робочий час, оскільки це може заплутати операторів служби невідкладної медичної допомоги і навряд чи може відповідати вимогам щодо часу від доставки в лікарню до введення балонового катетера і щодо якості втручання, яким відповідають центри первинного ПКВ, які дійсно працюють цілодобово без вихідних днів. Зараз населення, якому медична допомога надається мережевими системами в європейських країнах, що пропонують первинне ПКВ більшості пацієнтів, складає 0, 3-1, 0 мільйон осіб.⁶ На невеликих територіях, охоплених такою службою, досвід може виявитись меншим оптимального через недостатню кількість пацієнтів з STEMI. Проте оптимальний розмір території охоплення мережевою системою ще не з’ясований. Території, на яких очікуваний час транспортування до центру первинного ПКВ не дозволяє вкластися у межі максимально допустимої затримки, визначені в наведених далі рекомендаціях (див. розділ 3.4.6), повинні мати системи для швидкого тромболізису, переважно, в каретах швидкої допомоги або інших місцях поза лікарнею, з подальшим транспортуванням до центрів первинного ПКВ.

Такі мережі дозволяють скоротити затримку початку лікування та підвищити частку пацієнтів, яким забезпечується реперфузія.^47-49 Якість медичної допомоги, затримки та результати лікування пацієнтів повинні регулярно вимірюватись і порівнюватись у кожній мережі через певні проміжки часу, і повинні вживатись належні заходи для покращення роботи системи. У великому огляді таких мереж, проведеному в США, кілька стратегій були пов’язані зі скороченням затримок початку первинного ПКВ, включаючи можливість скористатись лабораторією катетеризації після одного телефонного дзвінка, переважно, під час транспортування пацієнта до лікарні, причому персонал до такої лабораторії з’являється не пізніше ніж через 20 хвилин після виклику, і сама лабораторія постійно має свого кардіолога на робочому місці, а в самій мережі використовується зворотній зв’язок в режимі реального часу між об’єктами, що надають попередню медичну допомогу, і лабораторією катетеризації.⁵⁰ Найбільш ефективні стратегії зільшення частки пацієнтів, яким забезпечується ефективна реперфузія, і зменшення часу до первинного ПКВ, можуть бути різними в різних системах охорони здоров’я. Для розгляду питання про доступ до первинного ПКВ і про ефективне впровадження мереж в Європі, ⁶ робоча група Європейського товариства кардіологів з надання невідкладної кардіологічної допомоги – Європейська асоціація черезшкірного серцево-судинного втручання (ЕАРСІ) і регулярні офіційні збори цієї асоціації (EuroPCR) об’єднали свої зусилля в ініціативі «Стент заради життя» для покращення доступу до вчасного, ефективного первинного ПКВ за допомогою цільових програм, розроблених з урахуванням характерних особливостей кожної національної системи охорони здоров’я і успішного досвіду.⁵¹ Дані, одержані завдяки цій ініціативі в різних європейських системах охорони здоров’я, регулярно публікуються і дозволяють надавати рекомендації та забезпечувати ресурси для покращення і посилення забезпечення первинного ПКВ (www.stentforlife.com).⁵²

Коментар робочої групи:

Пацієнти з елевацією сегмента ST госпіталізуються у спеціалізоване кардіологічне (інфарктне) відділення, відділення інтенсивної терапії та реанімації, визначені локальним протоколом та маршрутом пацієнта, де є можливість проведення реперфузії. Перевагу слід надавати відділенням, де може бути виконане ургентне ПКВ.

При неможливості доставки хворого в рамках терапевтичного вікна у ЗОЗ, з можливістю виконання інтервенційного втручання, пацієнту слід застосовувати реалізацію фармако-інвазивної стратегії: проведення тромболітичної терапії на до- або госпітальному етапі з подальшим транспортуванням у ЗОЗ із можливістю виконання ургентного ПКВ незалежно від результатів попередньої реперфузійної терапії протягом 24 годин.

Створення регіональної реперфузійної мережі на основі спеціальних структурних підрозділів ЗОЗ (структурні підрозділи ЗОЗ та цілісні ЗОЗ (центри тощо), які функціонують згідно з чинними нормативно-правовими актами, що регулюють діяльність систем кардіологічної допомоги, кардіохірургічної допомоги та рентгеноендоваскулярної діагностики і лікування) визначається наказом відділами охорони здоров’я органів виконавчої влади обласного рівня.

3.4.4 Лікарі загальної практики (сімейні лікарі)

У деяких країнах, лікарі загальної практики грають основну роль у швидкому наданні медичної допомоги пацієнтам з інфарктом міокарда і часто є першими, до кого звертаються пацієнти. Якщо лікар загальної практики швидко реагує на звернення пацієнта, він може діяти дуже ефективно, оскільки, звичайно, такий лікар знає пацієнта і може зняти та інтерпретувати ЕКГ. Першим завданням після діагностики за допомогою ЕКГ повинне бути звернення до служби невідкладної медичної допомоги. Проте лікарі загальної практики можуть також призначити опіоїди та антитромботичні ліки (включаючи фібринолітики, якщо вони входять до обраної стратегії лікування), і можуть, за потреби, провести дефібриляцію. Проте у більшості ситуацій консультація з лікарем загальної практики, замість звернення безпосередньо до служби невідкладної допомоги, збільшує час доставки пацієнта до лікарні. Тому населення повинне знати, що при появі симптомів, які можуть свідчити про інфаркт міокарда, краще подзвонити до служби невідкладної допомоги, ніж звертатись до дільничного лікаря.

Коментар робочої групи:

Сімейні лікарі/ лікарі загальної практики та дільничні лікарі при підозрі на ГКС повинні зареєструвати ЕКГ у 12 відведеннях (при можливості здійснення дослідження) та негайно здійснити виклик бригади екстреної медичної допомоги. До приїзду бригади екстреної медичної допомоги сімейні лікарі/ лікарі загальної практики та дільничні лікарі мають надати першу медичну допомогу відповідно до локального протоколу на основі УКПМД.