![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
О несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая___________________________________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший _________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность / ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя - физического лица) Наименование структурного подразделения _____________________________________________________________________ 3. Организация, направившая работника ________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: _________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должности и место работы) 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество _________________________________________ пол (мужской, женский)_________________________________________ дата рождения _________________________________________________ профессиональный статус _______________________________________ профессия (должность)__________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации __________________________________ (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж __________________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте: /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (нужное подчеркнуть) _________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с " __" ______________ 200_ г. по " __" ____________ 200_ г. ______________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с " __" __________ 200_ г. по " __" __________ 200_ г. _____________________________________ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________ (число, месяц, год, N протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю, _____________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая __________________________________________________________________________ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) 8.1. Вид происшествия _______________________________________________________________________________________ 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья______________________________________________________________________________________________ 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ______________________________ (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая _____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы,) постоянное место жительства, домашний телефон 9. Причины несчастного случая___________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: ______________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ___________________________________________ (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки _________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ___________________________ ______________________________ ______________________________ (фамилии, инициалы, дата)
|