![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Приложение 12. Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)
Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) Расследование ___________________________ несчастного случая, происшедшего " __" _________ 200_ г. в____ час. ___ мин. (группового, тяжелого, со смертельным исходом) ___________________________________________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность / ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица) проведено в период с " __" __________200_ г. по " __" ________ 200_ г. Лица, проводившие расследование несчастного случая: ___________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность, место работы) Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: __________________________________________________ (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая) 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя, отчество _________________________________________ пол (мужской, женский) _________________________________________ дата рождения__________________________________________________ профессиональный статус________________________________________ профессия (должность) __________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________, (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации ________________________________, (число полных лет и месяцев) семейное положение ____________________________________________ (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего) 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж ___________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, (нужное подчеркнуть) целевой/ по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________ (число, месяц, год) Стажировка: с " __" __________ 200_ г. по " __" __________ 200_ г. ______________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с " __" __________ 200_ г. по " __" __________ 200_ г. _______________________________________ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________________________ (число, месяц, год, № протокола) 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ______________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 4. Обстоятельства несчастного случая _________________________________________________________________________ (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования) 5. Причины, вызвавшие несчастный случай ______________________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: _________________________________________________ (фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах) 7. Квалификация и учет несчастного случая ______________________________________________________________ (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай) 8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки __________________________________________________ (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения) 9. Прилагаемые документы и материалы расследования: ___________________________________________________________ (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования) Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ___________________________________________________ (фамилии, инициалы, дата)
|