Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Приложение 16. (наименование исполнительного органа Фонда)
|
|
В __________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу _____________________
___________________________________________
Дата рождения ______________________________
Паспорт серия______________ № ______________
выдан _____________________________________
___________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне страховые выплаты в связи со смертью
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пострадавшего/умершего в результате страхового случая)
в результате несчастного случая на производстве /профессионального заболевания, происшедшего/ полученного в период работы в
_________________________________________________________________________________________
(наименование страхователя)
Являюсь ______________________________________________ умершего.
(степень родства или иные отношения с пострадавшим)
Ко дню смерти находился(лась) на его иждивении/имел(а) право на получение содержания в связи с
_________________________________________________________________________________________
(основание для назначения страховых выплат: нетрудоспособность, уход, обучение и др.)
Выплаты прошу перечислять
по адресу ________________________________________________
на лицевой счет № ________________ в ______________________
Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» лица, имеющие право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат.
О перемене места жительства, иных обстоятельствах, влекущих изменение размеров страховых выплат, обязуюсь своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.
«___» ________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя)
Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением ____ документов приняты «___» ___________ 200__ г. зарегистрированы под № ___.
Недостающие документы должны быть представлены до ________.
_________________________________________________________________________________________
(должность, подпись работника, принявшего документы)
Приложение 17
______________________________________________________________
наименование исполнительного органа Фонда
ПРИКАЗ
«___» ______________ 200__ год № _______
О страховых выплатах в связи со смертью пострадавшего в результате наступления страхового случая
___________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пострадавшего)
умер(ла) вследствие несчастного случая на производстве / профессионального заболевания (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________________________,
(дата смерти пострадавшего)
происшедшего / полученного (ненужное зачеркнуть) в период работы в
_________________________________________________________________________________________
(наименование страхователя – причинителя вреда)
В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»
п р и к а з ы в а ю:
1. Назначить ежемесячные страховые выплаты
| Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Основание для назначения | Выплата с (месяц, год) | На период по (месяц, год) | Размер ежемесячной страховой выплаты |
2. Выплатить единовременную страховую выплату в сумме ______ руб. ____ коп. равными долями
| Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Основание для назначения | Размер причитающейся к выплате доли единовременной страховой выплаты |
3. Ежемесячные выплаты производить
| Фамилия, имя, отчество | Способ получения страховых выплат (адрес места жительства; номер лицевого счета и реквизиты кредитной организации) |
4. В страховых выплатах отказать
Основание ___________________________________________________________________________
Управляющий отделением Фонда _______________________________________________________
(Директор филиала)
Список литературы
1. Постановление Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях»
2. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. №197-ФЗ.
3. Федеральный закон от 12 февраля 2001 г. № 17-ФЗ «О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2006 г.»
4. Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»
5. Федеральный закон от 29 декабря 2004 N 202-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2004 год»
6. Ефремова О.С. несчастные случаи на производстве. Порядок учета и расследования. -.: Издательство «Альфа-Пресс», 2007. – 228с.
7. Анализ производственного травматизма /Мазуркина Т.Н., Нагибина А.К.– Йошкар-Ола: МарГТУ, 1988. – 20 с.