Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Женский гипогонадизм.
|
|
Выделяют врожденный и приобретенный гипогонадизм, а так же в зависимости от уровня поражения - первичный или гипергонадотропный гипогонадизм, при котором поражаются яичники, вторичный гипогонадизм вследствие поражения гипофиза и третичный - гипоталамуса. Вторичный и третичный гипогонадизм объединяют термином гипогонадотропный гипогонадизм. Гиперпролактинемический гипогонадизм обусловлен избыточной продукцией пролактина.
Гипогонадизм может быть самостоятельным заболеванием, или одним из симптомов в структуре врожденных или приобретенных, в том числе сочетаться с гермафродитизмом. Причины и клинические особенности наиболее часто встречающихся форм гипогонадизма приведены в таблицах 8.7., 8.8.
Таблица 8.7.
Классификация и этиология основных форм гипогонадизма у девочек.
| Нозологическая форма | Этиология | Строение гонад |
| I. Гипергонадотропный гипогонадизм | ||
| Синдром Шерешевского-Тернера | Встречается с частотой: 1 на 2500-3300 девочек. Причины: · Мейотические мутации: Кариотип 45, Х встречается у 40-60%больных В 70-80% единственная Х хромосома имеет материнское происхождение, в 20-30% отцовское. · Соматические мутации, чаще всего являются причиной мозаицизма. Мозаичный кариотип 45, Х/46, ХХ встречается у 25-38%, 45, X/46, XY- у 5 - 10%, 45, Х/47, ХХХ - у 2-7% больных. Реже второй клеточный клон содержит структурно перестроенную Х хромосому: изохромосому по длинному плечу i(Xq), кольцевую Х хромосому r(X), делецию короткого плеча (Хp-). | У большинства пациентов имеются тяжеобразные соединительно-тканные тяжи на месте гонад или агенезия гонад. При кариотипе 45, Х/46, ХХ гонады могут быть представлены гипоплазированными яичниками. При кариотипе 45, Х/46, ХY - соединительно-тканными тяжами с единичными канальцевыми структурами и клетками Лейдига. При наличии в геноме Y хромосомы или ее фрагмента риск развитие гонадобластомы (опухоли гонад) у больных составляет 30%. |
| Смешанная дисгенезия гонад (см. главу 10). | Кариотип: 45, X/46, XY, реже 46, XY. Причиной мозаицизма по половым хромосомам являются соматические мутации | Streak-гонада с одной стороны, дисгенетичное яичко - с другой. Риск развития гонадобластомы у больных составляет 30%-60%. |
| Чистая дисгенезия гонад с кариотипом 46, XX | Встречается с частотой 1 на 25000 новорожденных девочек. Тип наследования: аутосомно-рецессивный или X сцепленный. У части пациентов выявляют перестройку локуса Xq26-28. | Гонады представлены соединительнотканными тяжами (streak-гонады), или имеется агенезия гонад. |
| Чистая дисгенезия гонад с кариотипом 46, XY (Синдром Swyer) | Встречается с частотой 1 на 100000 новорожденных девочек. Тип наследования аутосомно-рецессивный или эаболевание обусловлено мутациями в гене SRY, DAX1. | Гонады представлены соединительнотканными тяжами (streak-гонады), или имеется агенезия гонад, риск развития гонадобластомы у больных составляет 30%. |
| Полисомия по Х хромосоме | Кариотип 47, ХХХ встречается с частотой 1 на 1000 новорожденных девочек. У остальных может быть кариотип 48, ХХХХ, 49, ХХХХХ. Причиной заболевания является нерасхождение половых хромосом в мейозе. | При кариотипе 47, XXX у части девочек может быть гипоплазия яичников. При тетра- и пентосомии по X хромосоме яичники гипоплазированы. |
| Синдром Нунан (Noonan) | Тип наследования аутосомно- доминантный. Бывает спорадическим. Возможна микроперестройка 12 хромосомы. | У части девочек могут быть гипоплазированные яичники |
| Наследственные дефекты синтеза и биологического эффекта гонадотропных гормонов | Мутации в генах, кодирующих рецептор ФСГ, нарушение связывания a- и b- субъединиц ФСГ. | Дисгенетичные яичники. |
| Наследственно обусловленные дефекты синтеза эстрогенов. | Тип наследования аутосомно– рецессивный. Мутации в генах, кодирующих 20-22 десмолазу, 17-a гидроксилазу, 17-20- лиазу (STAR, CYP17). | Яичники. |
| Иатрогенные | -Хирургическое вмешательство -Инфекция, воспаление -Лучевая терапия -Химиотерапия -Двусторонний перекрут яичников -Аутоиммунное воспаление -Травма | Яичники отсутствуют или гипоплазированы и /или с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. |
| Синдром истощенных яичников | Преждевременная недостаточность яичников, возможно, генетически обусловлена. | Яичники резко уменьшены в размерах, сморщены, фолликулы отсутствуют. |
| Синдром резистентных яичников | Нечувствительность рецепторов ткани яичников к гонадотропным гормонам. Предполагаемая причина - аутоимунный оофорит. | Яичники уменьшены, в них обнаруживают только примордиальные фолликулы. |
| II. Гипогонадотропный гипогонадизм | ||
| С пониженной продукцией ЛГ и ФСГ. | Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Причина - мутации в гене рецептора ГРГ. | Гипоплазированные яичники |
| С пониженной продукцией ЛГ. | Тип наследования аутосомно -рецессивный. Мутации в гене b-субъединицы ЛГ. Гомозиготы по мутации у женщин не описаны. | Гипоплазированные яичники |
| С пониженной продукцией ФСГ | Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Мутации в гене b-субъединицы ФСГ | Гипоплазированные яичники |
| Синдром Каллманн (Kallmann I, II, III) (Ольфактогенитальная дисплазия, синдром De Morsier) | I тип обусловлен мутациями в гене KALIG1(Xp22.3), при II типе отмечается генетическая гетерогенность, при III типе - Х-сцепленнный рецессивный и аутосомно-доминантный типы наследования. | Гипоплазированные яичники |
| Синдром Барде-Бидля (Bardet-Biedl) | Тип наследования -- аутосомно-рецессивный. С высокой частотой встречается в арабской популяции и Кувейте. Выделяют три генетические формы: BBS1 картирован 11q; BBS2 -16q21; BBS3 -3p. | Гипоплазированные яичники |
| Синдром Лоуренса-Муна (Laurence-Moon) | Тип наследования - аутосомно-рецессивный | Гипоплазированные яичники |
| Синдром Прадера-Вилли (Prader-Willi) | Встречается с частотой 1: 25000. Причиной у большинства (75-80%) больных является делеция фрагмента 15q11-13 отцовского происхождения или удвоение того же фрагмента материнского происхождения. | Гипоплазированные яичники |
| Гипоплазия гипофиза и/или гипоталамуса | См. главу 1 | Гипоплазированные яичники |
| Септооптическая дисплазия | См. главу 1. | Гипоплазированные яичники |
| Адипозогенитальная дистрофия | 1.Объемные образования ЦНС: краниофарингиома, опухоли гипоталамуса, аденома гипофиза. 2. Инфильтративные и деструктивные процессы ЦНС (гистиоцитоз Х, гемосидероз, саркоидоз, туберкулема). 3. Травма, гипоталамо-гипофизарной области, хирургическое вмешательство, лучевая терапия. 4.Последствия воспалительных процессов. | Гипоплазированные яичники |
| III. Гиперпролактинемический гипогонадизм | ||
| Макропролактинома и микропролактинома | Поликистозные яичники |
Клиника различных форм гипогонадизма однообразна и зависит от времени начала заболевания.
В большинстве случаев диагностировать гипогонадизм у девочек в допубертатном возрасте не представляется возможным, хотя можно заподозрить заболевание по совокупности некоторых признаков.
В пубертатном возрасте при гипогонадизме увеличение грудных желез отсутствует, а скудное половое оволосение чаще встречается при гипогонадотропном гипогонадизме. Кроме того, в 13-14 лет у ряда больных из-за нарушения секреции половых гормонов формируются высокорослость, ожирение с отложением жира на груди и животе (ожирение, как правило, не превышает I степени) и евнухоидные пропорции тела: увеличение длины конечностей при относительно коротком туловище, ширина таза равняется ширине плеч.
Классические варианты синдрома Шерешевского-Тернера диагностируют, как правило, в допубертатном возрасте, но мозаичные варианты иногда удается выявить только в пубертатном возрасте или у взрослых женщин.
Если гипогонадизм развивается в постпубертатном возрасте, первым симптомом может быть нарушение менструального цикла по типу олигоопсоменореи или вторичной аменореи и инволюция вторичных половых признаков.
Таблица 8.8.
Характеристика основных форм гипогонадизма у девочек
| Нозологическая форма | Клиника | Лабораторные данные |
| I. ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ | ||
| Синдром Шерешевского-Тернера и варианты | Низкий рост, короткая шея (гипоплазия шейных позвонков), нарушение соотношения верхнего и нижнего сегмента, cubitus valgus, genu valgum, короткие метакарпальные и метатарзальные кости, деформация Маделунга, сколиоз. Характерное лицо с микрогнатией (недоразвитие лицевого скелета: теменных костей, мыщелковых хрящей, сочленения основной и затылочной костей), широкая (щитообразная) грудная клетка с широко расставленными сосками. Крыловидные складки на шее, низкий рост волос, ротированные ушные раковины, отечность кистей, стоп, тяжелая форма ногтевой дисплазии. Пороки развития сердечно-сосудистой системы: чаще всего стеноз устья аорты, коарктация аорты, дилатация аорты, аневризма. Почечные и реноваскулярные дефекты: у 2/3 – подковообразная почка а также удвоение, аплазия почки. Другие аномалии развития: множественные пигментные невусы, косоглазие, птоз, эпикант, деформация ушных раковин. Сопутствующие заболевания: Тиреоидит Хашимото, гипотиреоз, алопеция, витилиго, гастроинтестинальные нарушения, нарушения толерантности к углеводам, сахарный диабет, эссенциальная артериальная гипертония. | Уровни ЛГ и ФСГ значительно повышены в первые 3-4 года жизни. К 5-8 годам снижаются до возрастной нормы, а в возрасте старше 10-12 лет опять возрастают: сначала ФСГ, затем ЛГ. |
| Смешанная дисгенезия гонад (глава 10). | Описаны три наиболее близких к женскому фенотипа с низкорослостью и признаками синдрома Тернера: · наружные гениталии по женскому типу имеются матка, трубы, влагалище. · Умеренная вирилизация наружных гениталий - гипертрофия клитора, но имеются влагалище, матка, маточные трубы. · Неопределенное строение наружных гениталий при сохраненных мюллеровых дериватах. | Уровни ЛГ и ФСГ значительно повышены в первые 3-4 года жизни и в возрасте старше 10-12 лет. Раньше повышается ФСГ, затем ЛГ. |
| Чистая дисгенезия гонад с кариотипом 46, ХХ | В допубертатном возрасте не диагностируют. Фенотип женский. Рост средний или выше среднего, евнухоидное телосложение. Описаны семейные формы, с различной степенью овариального дисгенеза от гипоплазии до преждевременной менопаузы | Высокие уровни гонадотропных гормонов и низкий уровень эстрадиола в пубертатном возрасте. |
| Чистая дисгенезия гонад с кариотипом 46, ХY. | В допубертатном возрасте не диагностируют. Рост выше среднего, евнухоидное телосложение. Возможно сочетание с сенсорно-невральной тугоухостью - синдром Перролт (Perrault's). Увеличение молочных желез в пубертатном возрасте свидетельствует о развитии гормонпродуцирующей опухоли гонад. | Высокие уровни гонадотропных гормонов и низкий уровень эстрадиола в пубертатном возрасте |
| Полисомия по Х хромосоме | При кариотипе 47, ХХХ – интеллект нормальный, но имеются психологические особенности (эмоциональная незрелость, нарушения речи и трудности обучения). Кроме того, типичны малые аномалии развития: клинодактилия, эпикант, гипертелоризм. Половое созревание происходит у большинства в нормальные сроки, способность к деторождению также не изменена. У части девочек выявляют первичный гипогонадизм. При кариотипе 48, ХХХХ и 49, ХХХХХ имеется умственная отсталость, эпикант, гипертелоризм, клинодактилия, единственная поперечная складка на ладонях, радиоульнарный синостоз и врожденные пороки сердца. Половое созревание может быть не полным или отсутствовать совсем. | Высокие уровни гонадотропных гормонов и низкий уровень эстрадиола в пубертатном возрасте |
| Синдром Нунан | Кариотип 46, XX. Фенотип синдрома Шерешевского -Тернера, но имеется задержка умственного развития, пороки развития правых отделов сердца. Репродуктивная функция чаще всего нормальная, но встречается первичный гипогонадизм. | Высокие уровни гонадотропных гормонов и низкий уровень эстрадиола в пубертатном возрасте. |
| Наследственные дефекты синтеза и биологического эффекта гонадотропных гормонов | Фенотип женский. В периоде полового созревания характерна первичная аменорея и бесплодие в зрелом возрасте. | |
| Наследственно обусловленные дефекты биосинтеза эстрогенов | Дефицит 20-22 десмолазы Фенотип женский. Врожденная липоидная гиперплазия надпочечников. Признаки надпочечниковой недостаточности с периода новорожденности. Летальность до 70%. Дефицит 17-a гидроксилазы Фенотип женский. Кроме синтеза половых гормонов нарушается синтез кортизола. Синтез минералокортикоидов не нарушен, но из-за высокой концентрации 11- дезоксикортикостерона и кортикостерона у многих больных наблюдается артериальная гипертензия иногда с периода новорожденности, но чаще всего во втором десятилетии жизни. Дефицит 17-20- лиазы Дефицит половых гормонов, при нормальных уровнях глюко- и минералокортикоидов. Повышены уровни 17-гидроксипрегненалона и 17-гидроксипрогестерона. | Уровни гонадотропных гормонов резко повышены, половые гормоны снижены. (см. главу 4). |
| Приобретенные формы недостаточности яичников | В зависимости от времени начала заболевания возможно отсутствие признаков полового созревания в пубертатном возрасте, неполное половое созревание, первичная аменорея, вторичная аменорея, регресс вторичных половых признаков. | Уровни ЛГ в 2-4 и более раз превышают овуляторный пик, ФСГ повышен, Э2 -снижен. |
| Синдром резистентных яичников | Первичная или вторичная аменорея, первичное бесплодие, фенотип женский, нормальное развитие внутренних и наружных половых органов | Уровень ФСГ повышен, Э2 - на нижней границе нормы или снижен. |
| Синдром истощенных яичников (преждевременная недостаточность яичников) | Менархе своевременное. Репродуктивная и менструальная функция в течение 12-20 лет нормальная, затем олигоменорея или вторичная аменорея. | Высокие уровни гонадотропных гормонов, эстрадиол - снижен. |
| II. ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ | ||
| С пониженной продукцией ЛГ и ФСГ | Увеличение грудных желез в пубертатном возрасте отсутствует, половое оволосение может появиться в нормальные сроки, первичная аменорея. К 13-14 годам формируются евнухоидные пропорции тела (ширина таза ровна ширине плеч, короткое туловище, длинные конечности), ожирение с избыточным отложением жира на животе и груди. | Низкие уровни гонадотропных гормонов, низкие эстрадиола |
| С пониженной продукцией ЛГ | Гомозиготы по мутации у женщин не описаны, у гетерозигот может быть нарушение менструального цикла, невынашивание, бесплодие. | Уровни ЛГ и Э2 снижены. |
| С пониженной продукцией ФСГ | Фенотип женский, первичная аменорея. | ФСГ и Э2 снижены, ЛГ повышен. |
| Синдром Каллманн (Kallmann I, II, III) (Ольфактогенитальная дисплазия, синдром De Morsier) | Признаки полового развития в пубертате отсутствуют. Типичны евнухоидные пропорции, ожирение, первичная аменорея и аносмия. У некоторых больных наблюдаются аномалии головного мозга и черепа по средней линии. У девочек встречаются реже, чем у мальчиков. Кроме того, при I типе бывает агенезия лобных долей, бимануальная синкинезия (зеркальные движения рук), атаксия, агенезия почки, готическое небо. Для II типа характерны умственная отсталость, атрезия хоан, врожденный порок сердца, нейросенсорная тугоухость, низкий рост. При III типеописаныдефекты средней линии лица: расщелины губы и неба, гипотелоризм, а также агенезия почки. У женщин с неполным проявлением заболевания могут быть частичная или полная аносмия, позднее менархе, нарушение менструального цикла. | Низкие уровни гонадотропных и половых гормонов |
| Синдром Барде-Бидля (Bardet-Biedl) | Характерны аномалии строения половых органов: удвоение матки, эктопия матки, гипоплазия матки, труб, яичников, атрезия или перегородки влагалища. В пубертатном возрасте отсутствуют признаки полового созревания. Гипогонадизм обычно вторичный, но может сочетаться с первичным поражением яичников. Кроме того типичны ожирение, пигментный ретинит, полидактилия, синдактилия, брахидактилия, умственная отсталость, артериальная гипертензия, малые аномалии почек, почечная недостаточность, сахарный диабет, фиброз печени. | Низкие уровни гонадотропных и половых гормонов |
| Синдром Лоуренса-Муна (Laurence-Moon) | Минимальные диагностические признаки: гипогонадизм, умственная отсталость, пигментная ретинопатия, гипогенитализм, спастическая параплегия. Признаки полового созревания в пубертатном возрасте отсутствуют. | Низкие уровни гонадотропных и половых гормонов. |
| Синдром Прадера-Вилли (Prader-Willi) | Минимальные диагностические признаки: мышечная гипотония на 1 году жизни, гипогонадизм (гипогенитализм, гипоплазия больших половых губ), ожирение, умственная отсталость, маленькие размеры кистей и стоп. В пубертатном возрасте признаки полового созревания отсутствуют. | Низкие уровни гонадотропных и половых гормонов. |
| Гипоплазия гипофиза и/или гипоталамуса | Задержка роста и другие симптомы гипопитуитаризма с раннего возраста (см. главу 1). | Множественная недостаточность тропных гормонов гипофиза. |
| Адипозогенитальная дистрофия | Гипогонадизм, как правило, сочетается с ожирением, снижением скорости роста, иногда гипотиреозом, несахарным диабетом, нарушением зрения, неврологической симптоматикой в различных комбинациях. В подростковом возрасте отсутствуют вторичные половые признаки, хотя может быть скудное половое оволосение. При начале заболевания у взрослых вторичные половые признаки регрессируют, вторичная аменорея. | Множественная недостаточность тропных гормонов |
| III. Гиперпролактинемический гипогонадизм | ||
| У девочек как причина нарушения полового созревания встречается крайне редко. Аменорея бывает у 74, 4% больных, причем только у 8% первичная. Олигоменорея имеется у 20, 4% пациентов, а у 5% нарушение менструального цикла отсутствует. Галакторея развивается у взрослых женщин (70% больных) только на фоне нормального или повышенного содержания эстрогенов. Гиперпролактинемия нередко сопровождается синдромом поликистозных яичников. У части больных бывает ожирение, с быстрым нарастанием массы тела, головная боль. При супраселлярном росте опухоли и давлении на перекрест зрительных нервов снизу снижается острота зрения, и появляется нарушение его полей. Самым частым признаком является битемпоральная гемианопсия. | Уровни ЛГ, ФСГ и Э2 снижены, уровень ПРЛ повышен (глава 9). У части пациентов отмечается повышение уровней ДЭАС, ДЭА и А и снижение уровней Э2 и П. |
Лабораторные критерии различных форм гипогонадизма представлены в таблице 8.9.
Таблица 8.9.