Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Особенности наиболее распространенных форм ожирения у детей.
|
|
| Форма ожирения | Причины | Клинические особенности |
| I. ПЕРВИЧНОЕ ОЖИРЕНИЕ | ||
| Экзогенно-конституциональное | У 60-85% больных родители или другие родственники имеют избыточную массу тела. Помимо наследственной предрасположенности имеет значение раннее искусственное вскармливание, образ жизни в семье: переедание, особенно употребление мучных, сладких и жирных продуктов, редкие в течение дня, но обильные приемы пищи, преимущественно на ночь, гиподинамия, склонность к спокойным занятиям. | Развивается обычно в раннем возрасте, но может проявиться у подростков или у взрослых. Нередко ребенок рождается с крупной массой тела. Распределение подкожной жировой клетчатки равномерное, избыток массы тела редко превышает 50%, кожа нежная, эластичная. Дети, как правило, опережают сверстников в росте, имеют нормальный интеллект, физически активны. Течение заболевания может быть стабильным, но в периоде полового созревания у части больных, обычно у девочек, отмечается прогрессирование ожирения и развитие вторичного диэнцефального синдрома: быстро нарастает масса тела, появляются розовые, затем белые стрии на коже бедер, груди, живота, фолликулез, транзиторная, а в последующем постоянная артериальная гипертензия, головные боли, нарушения менструального цикла, а у мальчиков - задержка полового развития. Для мальчиков пубертатного возраста более характерно регрессирующее течение заболевания. |
| Экзогенное (алиментарное, гиподинамическое) | Встречается редко. Развивается у детей без наследственной предрасположенности при явном перекорме и/или вынужденном ограничении подвижности. | Степень ожирения может быть любой. Устранение причины приводит к нормализации веса. |
| II.ГИПОТАЛАМИЧЕСКОЕ (ДИЭНЦЕФАЛЬНОЕ) ОЖИРЕНИЕ | ||
| Первичное гипоталамическое | Гипоталамическое ожирение может развиваться в любом возрасте через несколько месяцев после черепно-мозговой травмы, наркоза, инфекции ЦНС, вследствие опухоли гипоталамических отделов мозга. | Типичным симптомом гипоталамического ожирения является булимия. Характерно неравномерное распределение подкожного жира: на животе в виде " фартука", в области VII шейного позвонка, на груди. Кожа цианотичная, с мраморностью, фолликулезом на наружной поверхности бедер, плеч, ягодицах. Имеются розовые стрии, гиперпигментация на шее, в подмышечных, паховых складках. АД повышено, часто асимметрично, имеются нарушения терморегуляция. Больные жалуются на головные боли, слабость, сонливость, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и даже в покое. В периоде полового созревания возможны разнообразные его нарушения (задержка полового развития, синдром неправильного пубертата, нарушения менструального цикла). Диэнцефальное ожирение без лечения всегда прогрессирует. |
| Смешанное | Наследственность по ожирению отягощена. В анамнезе больных часто отмечают осложненное течение перинатального периода (внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная родовая травма, неонатальная гипогликемия), повторные травмы ЦНС, хронический тонзиллит. Не исключается генетически обусловленный дефект рецепторов к лептину в гипоталамусе. | Именно этот вариант ожирения среди других форм диэнцефального ожирения встречается чаще всего. Обычно ожирение диагностируют в 5-6-летнем возрасте. В первые месяцы жизни ребенок плохо прибавляет в массе тела, аппетит снижен, нередко его кормят во сне, насильно. Могут быть гипервозбудимость, срыгивания, рвоты, нарушения ритма сна и бодрствования. Во втором полугодии жизни обычно аппетит повышается, больной начинает хорошо, затем избыточно прибавлять массу тела, скорость роста увеличена. В 3-5 лет формируется ожирение, которое к 8-10-летнему возрасту достигает III-IV степени. Клиника и прогноз такие же, как при диэнцефальном ожирении. |
| Церебральное | Как правило, причиной этого варианта заболевания является обширная травма головы, опухоль, инфекционное поражение мозга | Развивается как гипоталамическое ожирение в результате поражения ЦНС, сочетается с тяжелой неврологической патологией, нарушением интеллекта. |
| III. ВТОРИЧНОЕ ОЖИРЕНИЕ | ||
| Гиперкортицизм | Эндогенный и экзогенный гиперкортицизм сопровождается усилением глюконеогенеза и гиперинсулинемией в ответ на повышение уровня глюкозы в крови. Основной дифференциально-диагностический признак, отличающий гиперкортицизм от других форм ожирения у детей - сочетание ожирения с задержкой роста. Клиника синдрома (болезни) Иценко-Кушинга изложены в главе 4. | |
| Гиперинсулинизм | Избыток эндогенного инсулина при инсуломах, низидиобластозе или хроническая передозировка инсулина приводят к гипогликемии и часто к повышению аппетита и усилению липогенеза. Подробнее смотри главу 3. | |
| Гипогонадизм | Дефицит андрогенов у мальчиков приводит к торможению липолиза (глава 7). | |
| Гипотиреоз | Торможение липогенеза при недостатке тиреоидных гормонов, особенно дефиците Т3, сочетается с еще более значительным торможением липолиза, что у части больных приводит к ожирению. (Клиника гипотиреоза изложена в главе 5). | |
| Гипопитуитаризм | В типичных случаях происходит уменьшение мышечной и костной и увеличение жировой массы тела при нормальных показателях веса для роста (глава 1). | |
| ППР у девочек | Под влиянием избытка эстрогенов повышается липогенез (глава 8). | |
| IV. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ СИНДРОМЫ С ОЖИРЕНИЕМ | ||
| Синдром Прадера-Вилли | Обусловлен делецией 15q11-q13 отцовского происхождения или дисомией 15 материнской хромосомы. | Характеризуется выраженной мышечной гипотоней и гипорефлексией в периоде новорожденности. После 2-3 месячного возраста появляется полифагия, в 1-3 года - ожирение. Типичны олигофрения, гипогонадизм, низкий рост, страбизм, миопия, остеопения, маленькие размеры кистей и стоп, гипопигментация волос, кожи, радужки, высокий болевой порог, инсулиннезависимый сахарный диабет. |
| Синдром Барде-Бидля | Аутосомно-рецессивный тип наследования, дефект локализован на 16 хромосоме, возможно, 11q13 и 15q22 | Ожирение развивается с раннего возраста. Типичны булимия, олигофрения, полидактилия (синдактилия), гипогонадизм, пигментная ретинопатия, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, сахарный диабет, хронический гепатит. |
| Синдром Альстрема | Аутосомно-рецессивный тип наследования | Характеризуется ожирением с раннего возраста. Уже на первом году появляются нистагм, светобоязнь, пигментный ретинит, приводящий к слепоте в 7-8 лет, нейро-сенсорная глухота. В периоде полового созревания развиваются ИНСД, почечная недостаточность, низкорослость. Половое созревание нормальное, интеллект не нарушен. |
| Синдром Морганьи-Стюарта-Мореля | Спорадический. | Ожирение сочетается с гиперостозом внутренней пластинки лобной кости, мигренеподобными головными болями, вирилизацией и нарушением менструального цикла. |
| Синдром Берьесона-Форсмана-Лемана | Х-сцепленный рецессивный тип наследования. | Ожирение сочетается с умственной отсталостью, гипогонадизмом, макротией. С рождения отмечается мышечная гипотония, задержка моторного и психо-речевого развития. Характерны микроцефалия, грубые черты лица с выступающими надбровными дугами и запавшими глазами, макротия (увеличенные ушные раковины), птоз, нистагм, снижение зрения, поражение костей, гипогонадизм. |
| Гликогеноз I типа (болезнь Гирке) | Аутосомно-рецессивный тип наследования. | Типичны отставание в росте, прогрессирующее ожирение, гепатомегалия, гипогликемические судороги. |
Лабораторная диагностика ожирения не требуется, однако необходимо регулярное наблюдение и выявление осложнений, которыенаиболее вероятны у подростков и взрослых, заболевших в детстве. Это чаще всего атеросклероз, приводящий к заболеваниям сердечно-сосудистой системы (миокардиодистрофия, гипертоническая болезнь), желчнокаменной болезни, сахарному диабету II типа, поражению опорно-двигательного аппарата, мышечным атрофиям, нарушению функции почек и репродуктивной системы, бесплодию. У больных ожирением нередко обнаруживают гиперлипидемию, гиперхолестеринемию (Приложение, таблицы 13, 14, 15). Уровень инсулина в крови всегда повышен, но возможна относительная инсулиновая недостаточность. СПТГ часто носит уплощенный характер, иногда выявляют нарушения толерантности к углеводам или II тип сахарного диабета. Поскольку одной из редких причин ожирения может быть опухоль ЦНС, при наличии неврологической симптоматики, сопутствующей задержке роста и нарушении зрения показана КТ или МРТ центральных отделов мозга.
Основным методом лечения ожирения является диетотерапия. При I-II степени ожирения ограничивают калорийность на 20-30%, при III-IV степени - на 45-50%. Снижение калорийности пищи осуществляют за счет ограничения легкоусвояемых углеводов и в меньшей степени жиров. Из рациона больного исключают крупы, мучные, макаронные, кондитерские изделия, картофель. Ограничивают ржаной хлеб (не более 100 г в сутки для ребенка школьного возраста), сахар в пределах 10- 15 г (при нарушении СПТГ сахар исключают), сливочное и растительное масла - 10-15 г. Мясные, рыбные, молочные продукты должны быть пониженной жирности. Количество белка в диете сохраняется в пределах нормы. Для ребенка школьного возраста такая диета содержит 80-100 г белка, 60-70 г жира, 180-200 г углеводов и 1400-1500 ккал. Кормить больного следует не реже 4-5 раз в день.
Для лучшей адаптации к гипокалорийной диете детям старшего возраста можно использовать препараты метилцеллюлозы (Диетрин по одной капсуле до завтрака) в течение 2-3 месяцев. Анорексигенные препараты так же рекомендуют только подросткам старше 14 лет. На фоне диеты необходим прием витаминов, особенно жирорастворимых. Большое значение имеют лечебная физкультура, двигательный режим, водные процедуры.
При любой форме ожирения, если существует хотя бы малейшая возможность, следует лечебными мероприятиями попытаться оказать влияние на этиологический фактор заболевания, необходима санация очагов инфекции. Больным с вторичным ожирением, помимо диетотерапии, проводят лечение основного заболевания.