Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Этиология основных форм нарушений половой дифференцировки без гермафродитизма.
|
|
| Формы | Этиология |
| Дисгенезия гонад | |
| Синдром Шерешевского-Тернера (Turner) и варианты 1: 2500-3000 девочек. | Причиной являются мейотические и соматическиемутации. Кариотип 45, Х встречается у 40-60% больных. У 70-80% больных единственная Х хромосома имеет материнское происхождение, в 20-30% отцовское. Мозаичный кариотип - 45, X/46, XY обнаруживают у 5 - 10% девочек. Реже второй клеточный клон содержит структурно перестроенную Y хромосому или имеется мозаичный кариотип 45, X/46, XY/47, XXY. (глава 8). |
| Чистая дисгенезия гонад с кариотипом 46, XX 1: 30000-35000 девочек. | Обусловлена мутацией в Х-сцепленных генах, перестройками локуса Xq26-28, мутациями в аутосомных генах. |
| Чистая дисгенезия гонад с кариотипом 46, XY Синдром Swyer Частота: 1: 100000 девочек | У 15-20% больных выявлены мутации в полдетерминирующем гене SRY. У остальных - дупликация локуса Xp21, делеция короткого плеча Y хромосомы, мутации в генах WT1, SOX9 и мутации в других аутосомных генах. |
| Дисгенезия семенных канальцев | |
| Синдром Клайнфельтера (Klinefelter) Частота 1: 500-750 лиц мужского пола. | Кариотип 47, XXY или 48, XXXY или 49, XXXXY (синдром Жозефа). Аномалии кариотипа обусловлены мейотическимии соматическими мутациями. У 53% больных лишняя(ие) X хромосома имеет отцовское происхождение, у 47% - материнское. У 10% больных с синдромом Клайнфельтера имеет место мозаицизм по половым хромосомам - 47, XXY/46, XY. |
| Мужчины с кариотипом 46, XX Синдром де ля Шаппеля Частота – 1: 20000 мальчиков | У 60-80% больных имеется транслокация фрагмента короткого плеча Y хромосомы, включая полдетерминирующий ген SRY, на Х хромосому, что приводит к дифференцировке гонад по мужскому типу. У остальных больных причиной являются мутации в аутосомных генах. |
| Идиопатические формы. | У части больных причиной являются делеции длинного плеча Y хромосомы, включая локусы AZF (локусы факторов азооспермии). |
| Персистирующие мюллеровы дериваты. | Кариотип 46, XY. Тип наследования - аутосомно-рецессивный, ограниченный полом. Заболевание обусловлено мутацией в гене АМГ - MIS (19p13) или в гене рецепторе MIS. |
| Синдром резистентности к андрогенам | |
| Тестикулярная феминизация (ТФ) полная форма | Кариотип 46, XY.Развивается в результате полной нечувствительности рецепторов к андрогенам при мутациях в гене андрогенового рецептора (Xq11-12) |
Клиника различных форм нарушений половой дифференцировки без гермафродитизма имеет общие черты: правильное, по женскому или мужскому типу, строение наружных гениталий и появление симптомов гипогонадизма в пубертатном возрасте. У большинства больных имеются нарушения роста, стигмы дисэмбриогенеза, пороки развития, позволяющие заподозрить заболевание в раннем возрасте. Особенности клиники при различных формах нарушения половой дифференцировки приведено в таблице 10.9.
Таблица 10.9.
Клинические особенности нарушений половой дифференцировки без гермафродитизма.
| Название формы | Тип и положение гонад | Строение внутренних гениталий | Строение наружных гениталий и другие симптомы. |
| Дисгенезия гонад | |||
| Синдром Шерешевского-Тернера (СШТ) | На месте яичников находятся соединительно-тканные тяжи без признаков дифференцировки (при кариотипе 45, Х) или с признаками дифференцировки по мужскому или по женскому типу (при мозаичных кариотипах). | Внутренние гениталии развиты по женскому типу. Матка, трубы гипоплазированые или рудиментарные. | Наружные гениталии сформированы по женскому типу. Девочки низкого роста с признаками синдрома Шерешевского-Тернера (глава 8). При наличии материала Y хромосомы в кариотипе больных риск развития гонадобластомы составляет 30%. |
| Чистая дисгенезия гонад с кариотипом 46, ХХ | Гонады представлены соединительно-тканными тяжами без признаков дифференцировки, находятся на месте яичников. | Внутренние гениталии развиты по женскому типу Матка, трубы гипоплазированые или рудиментарные | Фенотип женский. Признаки СШТ отсутствуют. В пубертатном возрасте рост средний. После 13-14 лет формируются евнухоидные пропорции, отсутствуют признаки полового созревания. При семейных формах у сибсов встречается разная степень выраженности признака от резкой гипоплазии яичников до преждевременной менопаузы. Возможно сочетание дисгенезии гонад с сенсорноневральной тугоухостью при синдроме Perrault, церебральной атаксией или другими неврологическими дефектами. При данной форме дисгенезии, опухоль гонад не развивается. |
| Чистая дисгенезия гонад с кариотипом 46XY (синдром Swyer) | Гонады представлены соединительно-тканными тяжами в которых могут быть выявлены признаки начала дифференцировки по мужскому, а иногда и по женскому типу | Внутренние гениталии развиты по женскому типу Матка, трубы гипоплазированые или рудиментарные | Фенотип женский. В пубертатном возрасте рост средний или выше среднего. После 13-14 лет формируются евнухоидные пропорции, признаки полового созревания отсутствуют. Наружные гениталии сформированы по женскому типу. Вирилизация наружных гениталий и/или рост грудных желез могут быть первым признаком развития гонадобластомы. Опухоли гонад развиваются у одной трети пациентов. Наиболее частые из них – гонадобластома и дисгерминома, риск развития которых резко повышается после 10 лет. Может сочетаться с кампомиелической дисплазией опухолью Вильямса и пороками развития почек. |
| Дисгенезия семенных канальцев | |||
| Синдром Клайнфельтера (Klinefelter) | Яички уменьшены в размерах из-за гиалиноза семенных канальцев. | Внутренние гениталий сформированы по мужскому типу | Диагностируют обычно в пубертатном возрасте, когда обращают на себя внимание высокий рост, евнухоидное телосложение, скудное половое оволосение, гинекомастия, маленькие плотные яички, аномалии поведения (глава 7). У взрослых почти всегда бесплодие (азооспермия). |
| Синдром де ля Шапелля (de la Chapelle, 46, ХХ мужчины) | Яички уменьшены в размерах из-за гиалиноза семенных канальцев, но эти изменения чаще выявляют в пубертатном возрасте. При рождении часто бывает крипторхизм. | Внутренние гениталии сформированы по мужскому типу. | При мужском типе строения наружных гениталий единственной жалобой может быть бесплодие (азооспермия). В пубертатном возрасте у большинства мальчиков развивается гинекомастия, яички маленькие плотные, половое оволосение может быть слабо выражено, но признаков гипогонадизма нет, интеллект нормальный. |
| Идиопатические формы. | Яички уменьшены в размерах, расположены в мошонке. | Внутренние гениталий сформированы по мужскому типу | Единственной жалобой может быть бесплодие, вследствие олигозооспермии или азооспермии. Нарушение сперматогенеза прогрессирует с возрастом. |
| Синдром резистентности к андрогенам | |||
| Синдром тестикулярной феминизации (ТФ) Полная форма (синдром Мориса) Morris | Гонады представлены нормально сформированными яичками с гиперплазией клеток Лейдига. Яички находятся в брюшной полости, в паховых каналах, или в губно-мошоночных складках | Внутренние гениталии по мужскому типу. Влагалище укороченное, слепо заканчивающееся. | При полной форме тестикулярной феминизации фенотип женский. У этих больных часто выявляют паховые грыжи. В пубертатном возрасте развиваются вторичные половые признаки по женскому типу: феминизация фигуры, рост грудных желез, но половое оволосение скудное и имеет место первичная аменорея. |
При нарушении половой дифференцировки без гермафродитизма вопрос о выборе пола, как правило, не встает, хотя, генетический пол может не совпадать с соматическим и социальным. Детей воспитывают в том поле, в котором были зарегистрированы при рождении и сомнений в правильности этого выбора не возникает.
При вариантах синдрома Шерешевского-Тернера, чистой дисгенезии гонад, если в кариотипе присутствует материал Y хромосомы, и полной форме тестикулярной феминизации, рекомендуют гонадэктомию сразу после верификации диагноза, так как существует высокий риск малигнизации гонад. В пубертатном периоде назначают заместительную терапию половыми гормонами (главы 7; 8). Фертильность больных сомнительна.
Глава 11.