Интеpпpетация основных pезультатов исследования КОС.

12.2. КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Коматозные состояния при сахарном диабете - это прямой результат нарушения содержания глюкозы в крови - гипергликемии или гипогликемии. Гипогликемические комы описаны в главе 3. Начальные симптомы гипергликемии вследствие недостаточности инсулина при сахарном диабете - жажда, полиурия, снижение массы тела - в отсутствие лечения прогрессируют и приводят к развитию таких осложнений как диабетический кетоацидоз (ДКА), гиперосмолярная или лактатацидотическая кома. Традиционно эти варианты коматозных состояний рассматривают как отдельные нозологические формы, в действительности, они представляют более или менее выраженные элементы единого патологического процесса и в некоторых случаях признаки ДКА и других вариантов ком могут развиваться одновременно.

12.2.1. Диабетический кетоацидоз (ДКА) – наиболее тяжелое проявление абсолютной недостаточности инсулина. Причинами рзвития ДКА являются:

· позднее выявление сахарного диабета;

· неадекватное введение инсулина в результате неправильного расчета дозы, нарушения техники введения, использования некачественных препаратов, временного прекращения инсулинотерапии;

· недостаточный контроль гликемии и отутствие коррекции доз инсулина при интеркуррентных заболеваниях, операциях, травмах, беременности, в стрессовых ситуациях, при повышении уровней эндогенных или экзогенных контринсулярных гормонов при болезни или синдроме Иценко – Кушинга, феохромацитоме, тиреотоксикозе, переедании.

От появления первых симптомов манифестного сахарного диабета и до развития кетоацидоза у детей школьного возраста проходит обычно 2-4 недели, у детей раннего возраста - от нескольких часов до нескольких дней. Для ДКА характерно прогрессирующее, лавинообразное нарастание метаболических нарушений и клинических симптомов, но в течении можно выделить три последовательно развивающихся и сменяющие друг друга стадии.

Клиника I стадии ДКА (кетоза) проявляется симптомами токсического глоссита, гастрита, энтерита. На фоне усиливающегося эксикоза, полиурии, жажды, появляются схваткообразные боли в животе, локализующиеся вокруг пупка, реже в правом подреберье, тошнота, рвота 1-2 раза в день, снижается аппетит, может быть жидкий стул. Слизистая рта становится яркой, язык сухим, с участками белого налета, в углах рта трещины. В выдыхаемом воздухе появляется запах прелых фруктов. На щеках в области скуловых дуг - румянец (диабетический рубеоз). Больные жалуются на слабость, головокружение, головную боль, нарушение зрения. Сознание сопорозное.

Переход ДКА во II стадию - прекома - связан с истощением щелочного резерва крови, декомпенсацией метаболического ацидоза, нарастанием дегидратации. Появляется шумное токсическое дыхание (дыхание Куссмауля) вследствие раздражения дыхательного центра избытком ионов водорода. Нарастает абдоминальный синдром (псевдоперитонит) с неукротимой рвотой " кофейной гущей", постоянными, интенсивными болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки. При осмотре отмечают запавший живот, положительные симптомы раздражения брюшины, кислый запах и примесь крови в рвотных массах. Стула нет. Кожа сухая, дряблая, бледная, с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Слизистая рта, губы, язык сухие, покрыты коричневым налетом, с трещинами. Тахикардия, тоны сердца приглушены, АД снижено. В межлопаточных областях можно выслушать сухие хрипы. Степень расстройства сознания - II-III (сомноленция, ступор).

III стадия ДКА - диабетическая кетоацидотическая кома характеризуется утратой сознания с постепенным угнетением рефлексов, снижением диуреза вплоть до анурии, прекращением рвоты, нарастанием гемодинамических расстройств. Сравнительная характеристика стадий развития ДКА приведена в таблице 12.6.

Таблица 12.6.