Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Основные принципы лечения ДКА
|
|
| I стадия (кетоз) | II стадия (прекома) | III стадия (кома) | |
| ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ | |||
| 1. Объем инфузионного раствора рассчитывают как сумму физиологической потребности (1500-2000 мл/м2/сут.) и дефицита жидкости (10% физиологической потребности или 150-200 мл/м2/сут.). Этот объем нужно возместить за 48 часов. Значительные потери жидкости (с мочой, через ЖКТ) также требуют восполнения. 2. Необходимый объем жидкости также можно рассчитать по формуле: 90 – (возраст в годах х 3) = суточный объем жидкости (в мл/кг/сут.) 3. В первые 1-2 часа вводят 0, 9% раствор натрия хлорида в дозе 500 мл/м2 в час. 4. По мере восстановления ОЦК, нормализации АД и диуреза скорость введения растворов снижают. При нормальных ОЦК и АД скорость инфузии должна быть примерно 200-300 мл/м2 в час. 5. При уровне гликемии £ 14 ммоль/л к инфузионному раствору добавляют 5% глюкозы. | |||
| Если у ребенка нет рвоты и выраженного эксикоза, можно ограничится струйным в/в введением 0, 9% раствора натрия хлорида в дозе 5 мл/кг, а остальное количество жидкости дать через рот в виде соков, минеральной воды, подслащенного чая. Если введение жидкости через рот невозможно, проводят инфузию 0, 9% раствора натрия хлорида в течение 1-6 часов. | В зависимости от тяжести состояния длительность инфузионной терапии может продолжаться в течение 8 – 24 часов. | Больным в состоянии шока или близким к шоку для восстановления ОЦК в первые 2 часа вводят солевые растворы и плазму или 5 % раствор альбумина в дозе 20 мл/кг. | |
| ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ | |||
| Инсулин короткого действия (актрапид) разводят в 0, 9% растворе хлорида натрия, чтобы в 2 мл раствора содержалась 1 ЕД инсулина (125 ЕД инсулина в 250 мл 0, 9% раствора натрия хлорида). При помощи инсулинового насоса раствор вводят внутривенно капельно, регулируя скорость его введения, до устранения ДКА (8-24 часа). | |||
| Вводят инсулин короткого действия (актрапид) в дозе 0, 15-0, 25 ЕД/кг в/м или п/к каждые 2-4 часа под контролем гликемии. Ребенка следует поить подслащенным чаем, минеральной водой, соками, пища – жидкая, углеводы дают без ограничений, исключаются жиры. | Начальная скорость введения инсулина 0, 05-0, 1ЕД/кг в час. Эффективность инсулинотерапии оценивают по скорости снижения гликемии (оптимально – 4 – 5 ммоль/л в час). При отсутствии эффекта в течение 2 часов, скорость введения инсулина удваивают. Чрезмерно быстрое снижение гликемии требует дополнительного введения глюкозы. Уровень гликемии определяют каждые 1-2 часа, стараясь поддерживать стабильную концентрацию глюкозы в крови - 10-12 ммоль/л. Внутривенно инфузию инсулина продолжают до ликвидации ацидоза и нормализации водно-электролитных нарушений. Затем переходят на подкожное введение инсулина в дозе 0, 1 – 0, 3 ЕД/кг каждые 2-4 часа, а в/в инфузию инсулина прекращают через 20-30 минут после первого подкожного введения инсулина. | ||
| ВОСПОЛНЕНИЕ ДЕФИЦИТА КАЛИЯ | |||
| По мере устранения ацидоза и введения инсулина калий поступает в клетки и его уровень в плазме крови снижается, что грозит серьезными осложнениями (нарушение сердечного ритма, парез кишечника, гипорефлексия и пр.). До начала введения препаратов калия необходимо исследовать его уровень в крови, однако при явных признаках гипокалиемии коррекцию начинают не дожидаясь результатов обследования. Используют 7, 5% раствор калия хлорида, содержащего 1 мэкв калия в 1 мл или лучше калия фосфат, одновременно восполняющего дефицит фосфата. Контроль уровня калия в крови и по данным ЭКГ осуществляют каждые 2-4 часа в первые 48 часов лечения. | |||
| Дефицит калия восполняют назначением препаратов калия через рот. | При низком или нормальном уровне калия в крови и отсутствии олигурии препараты калия начинают вводить одновременно с инфузионной терапией; при исходно повышенном уровне - после нормализации концентрации в крови. Начальная скорость введения препаратов калия детям - 0, 5 мэкв/кг в час, в дальнейшем - в зависимости от его уровня в крови: ¨ 3 и менее ммоль/л – 0, 5 -0, 6 ¨ 3-4 ммоль/л – 0, 4 мэкв/кг/час; ¨ 4-5 ммоль/л – 0, 3 мэкв/кг/час; ¨ 5–6 ммоль/л – 0, 1-0, 2 мэкв/кг/час; ¨ 6 и выше – введение прекращают. Если гипокалиемия сочетается с анурией, скорсть введения препаратов калия - 0, 5 мэкв/кг в час при ежечасном контроле его уровня в крови. | ||
| КОРРЕКЦИЯ АЦИДОЗА | |||
| Введение натрия гидрокарбоната устраняет внеклеточный ацидоз, но усиливает гипоксемию, способствует гипокалиемии и гипернатриемии, развитию алкалоза, задержке жидкости и появлению неврологических осложнений. Поэтому применение бикарбоната натрия оправдано только в случаях * угрожающей жизни гиперкалиемии, * сопутствующем лактатацидозе, * тяжелом ацидозе (pH ниже 6, 9), осложненном шоком, не поддающимся инфузионной терапии. | |||
| Назначают щелочные минеральные воды (боржоми) | Не проводят | По показаниям вводят натрия бикарбонат 1-2 мэкв/кг (1мл 4, 25% раствора содержит 0, 5ммоль натрия гидрокарбоната) в течение 1-2 часов. Общая концентрация натрия в растворах не должна превышать 0, 9%. Введение прекращают при рН 7, 1-7, 15. | |
| СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ | |||
| В ходе лечения обяательно контролируют урови кальция, магния, при тяжелой коме - показатели системы свертывания крови с соответствующим лечением в случае выраженных нарушений. При наличии инфекции обязательно назначение антибиотиков. | |||
При лечении больного с ДКА следует помнить, что
¨ нормализация уровня глюкозы в крови происходит быстрее, чем ликвидируется ацидоз, поэтому необходимо поддерживать оптимальный уровень глюкозы в крови 10-12 ммоль/л введением растворов глюкозы
¨ перистальтика кишечника восстанавливается медленно, в связи с чем в течение 1-3 дней после устранения кетоацидоза больному дают полужидкую и жидкую пищу;
¨ в ходе лечения ДКА могут возникнуть осложнения: отёк мозга, легких, сердечная недостаточность, гипогликемии и др.
Таблица 12.11.