Особенности клиники и диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста

Бронхиальная астма у детей этого возраста отличается высокой клинической вариабельностью. Однако при этом она сохраняет все черты аллергического наследственно обусловленного заболевания. Дебют бронхиальной астмы у 70-80% больных относится к раннему детскому возрасту.

У детей первого года жизни основными сенсибилизирующими факторами являются пищевые ал- лергены (к куриному белку, белку коровьего молока, пшенице и другим злакам, рыбе, орехам, какао, цитрусовым и другим окрашенным в желто-красный цвет фруктам, ягодам, овощам), хотя с первых месяцев жизни начинает возрастать роль бытовых аллергенов. Сенсибилизация к аллергенам домаш- ней пыли и клещам определяется в этом возрасте у подавляющего большинства больных. С 3-4-летнего возраста в качестве причинно-значимых аллергенов возрастает роль пыльцевых аллергенов, спектр которых различен в разных климатогеографических зонах.

Возможности аллергологической диагностики у детей раннего возраста ограничены: кожные пробы у них менее чувствительны (волдырь на месте скари­фикации часто отсутствует и единственным призна­ком положительной реакции может быть эритема), методы in vitro не всегда информативны. В этой свя­зи велика роль тщательно собранного анамнеза.

Неблагоприятным фоном для раннего развития бронхиальной астмы у детей являются перинаталь­ные повреждения центральной нервной системы вследствие патологического течения беременности и родов, анте- и интранатальной гипоксии плода, родовых травм.

У большинства детей появлению первых типич­ных приступов экспираторной одышки, как правило, предшествуют проявления атопического дерматита, острые аллергические реакции на различные пище­вые продукты, медикаменты (в виде экзантем, кра­пивницы, отеков Квинке), повторные респираторные заболевания, протекающие без интоксикации и ги­пертермии, но с выраженными катаральными явле­ниями. Подобные начальные проявления респира­торной аллергии нередко расцениваются врачами как острые респираторные вирусные инфекции, бронхиты, пневмонии. Больные при этом неадекват­но лечатся антибиотиками, что способствует лекар­ственной аллергии.

Типичные симптомы бронхиальной астмы в ран­нем детском возрасте обычно развиваются после контакта с причинно-значимым аллергеном. При этом характерно появление за 1-2 дня предвестников при­ступа в виде изменения поведения (плаксивости, раз­дражительности или вялости), снижения аппетита, усиления зуда кожи и других проявлений кожной ал­лергии. Покашливание постепенно переходит в на­вязчивый сухой кашель. Симптомы бронхиальной астмы развиваются в любое время суток и клиниче­ски проявляются экспираторной или смешанной с преобладанием экспираторного компонента одыш­кой с втяжением уступчивых мест грудной клетки, ее эмфизематозным вздутием, навязчивым (иногда до рвоты) сухим или малопродуктивным влажным каш­лем, диффузными сухими хрипами в легких, а также распространенными влажными хрипами разного ка­либра. Шумное свистящее дыхание слышно на рас­стоянии, выражена бледность кожи, отмечаются циа­ноз носогубного треугольника, акроцианоз. В дина­мике сухой кашель закономерно сменяется влажным.

В связи с анатомо-физиологическими особенно­стями детей раннего возраста (узкий просвет брон­хиального дерева, слабо развитый мышечный слой, значительное развитие кровеносных и лимфатиче­ских сосудов) бронхоспазм обычно не является веду­щим механизмом в патогенезе приступов бронхиаль­ной астмы в раннем возрасте. На первое место вы­ступает воспаление слизистой оболочки бронхов, ее отек и гиперсекреция слизи, что, по определению С.Г.Звягинцевой (1958), обусловливает своеобраз­ную клиническую картину «влажной астмы» в этом возрасте, меньшую остроту и большую продолжи­тельность бронхиальной обструкции. При этом наря­ду с сухими, в легких выслушивается большое коли­чество разнокалиберных влажных хрипов, сохраняю­щихся длительно, в течение 5-10 и более дней.

Та­кое течение заболевания - по типу астматического бронхита - является нередкой причиной гипердиаг­ностики инфекционно-воспалительных заболеваний легких и гиподиагностики бронхиальной астмы в этом возрасте. Это вариант течения бронхиальной астмы типичен для детей раннего возраста.

Самым частым провокатором симптомов бронхи­альной астмы в раннем детском возрасте являются ос­трые респираторные инфекции, оказывающие мощ­ное сенсибилизирующее воздействие на организм, проявляющееся как в повышении проницаемости пов­режденной слизистой оболочки дыхательных путей для различных аэроаллергенов, так и в связи с анти­генными свойствами самих вирусов, иммунологиче­ской перестройкой макроорганизма в ходе инфек­ционного процесса. Провокация приступов острой респираторно-вирусной инфекцией, однотипная клиниче­ская картина, функциональные и лабораторные изме­нения, сходные с таковыми при обструктивном бронхи­те (бронхиальная обструкция при котором связана преимущественно с инфекционными причинами) весь­ма затрудняют дифференциальный диагноз.

Длитель­ное время скрываясь под маской «ОРИ с бронхообструктивным синдромом», «рецидивирующего обструктивного бронхита», бронхиальная астма в ран­нем возрасте часто не распознается, и больные лечат­ся нерационально. Лишь спустя годы клиническая картина так называемого обструктивного бронхита приобретает черты типичной бронхиальной астмы. Ре­зультаты отдаленных наблюдений (спустя 8-10 и бо­лее лет после госпитализации в связи с выраженным бронхообструктивным синдромом при ОРИ) свиде­тельствуют, что более половины из числа этих детей страдают типичной бронхиальной астмой, не распоз­нанной в раннем возрасте. В то же время ранняя диаг­ностика и своевременное начало соответствующей те­рапии во многом определяют прогноз заболевания.

В отличие от больных с обструктивным бронхитом для детей раннего возраста с бронхиальной астмой характерны выраженная наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии); высокая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профи­лактические прививки; выраженные кожные аллерги­ческие проявления; бурное течение бронхообструктивного синдрома с ранним началом во время ОРИ, повторяемость более 2 раз ОРИ с обструктивным синдромом, отчетливый эффект бронхолитической терапии, повышенный уровень IgЕ в крови. (Табл.4).

Однако, чрезвычайно высокая вариабельность как клиниче­ских признаков, так и лабораторных показателей за­трудняет их использование в дифференциально-ди­агностических целях. Практически ни один из этих показателей в отдельности не может служить доста­точно достоверным дифференциально-диагностическим критерием обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. При сочетании трех-четырех указанных для бронхиальной астмы признаков вероятность этого диагноза очень высока.

Таблица 4. Клинические критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивного бронхита у детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом на фоне острой респираторной инфекции.