Ингаляционные глюкокортикоиды и комбинированные средства.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), действующие в основном локально, обладают выра­женной противовоспалительной активностью, поэтому их рекомендуют для лечения персистирующей БА любой степени тяжести.

ИГКС способны подавлять как острое, так и хроническое аллергическое воспаление. Противовоспалительный эффект ингаляционных кортикостероидов связан с их способностью ингибировать активность фосфолипазы А2 и синтез медиаторов воспаления липидного происхождения, уменьшать синтез Т-лимфоцитами противовоспалительных цитокинов, увеличивать экспрессию β 2-адренорецепторов. Отмечаемое под воздействием ингаляционных кортикостероидов обратное развитие воспаления в слизистой оболочке бронхов сопровождается уменьшением их гиперре­активности, урежением приступов бронхиальной астмы и способствует достижению ремиссии.

Используется доза ИГКС, соответствующая тя­жести заболевания. При достижении контроля доза титруется до минимальной поддерживающей.

ИГКС подавляют, но не вылечивают болезнь. При прекращении лечения симптомы болезни во­зобновляются. Проведенные исследования показа­ли, что раннее от начала симптомов бронхиальной астмы назначение ИГКС существенно улучшает прогноз в отношении легочной функции, так как предотвращает перестройку дыхательных путей и развитие необратимых структурных изменений. Кроме того, дети, которые начали лечиться раньше, имели более низкую кумулятивную дозу ИГКС в те­чение первых лет лечения, чем дети, которые начи­нали лечиться ИГКС после 5 и более лет с появле­ния симптомов. ИГКС должны быть основой лечения бронхиальной астмы, хотя необходимо помнить об их побочных эффектах.

У некоторых детей даже на фоне терапии вы­сокими дозами ИГКС не удается достигнуть полного контроля, что может быть связано с плохой достав­кой препаратов в дыхательные пути, недостаточной дозой, гетерогенностью индивидуального ответа на противоастматическое лечение, а также недостаточ­ным комплаенсом, т.е. невыполнением родителями рекомендаций врача.

У детей используют беклометазон, флутиказон, будесонид. Применение этих препаратов в низких дозах безопасно; при назначении более высоких доз необходимо помнить о возмож­ности развития побочных эффектов.

Различают низкие, средние и высокие дозы ЛС, используемых для базисного лечения (табл.6). Эквипотентные дозы, представленные в табл.6, выработаны эмпирически, поэтому при выборе и смене ИГКС необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента (ответ на лечение).

Таблица 6. Суточные дозы ингаляционных глюкокортикоидов. (Л.М.Огородова, Л.С.Намазова, И.В.Сидоренко с соавт.).

Дозы для детей младше 12 лет

Дозы для детей старше 12 лет

ИГКС входят в состав комбинированных препаратов для лечения астмы:

-салметерол + флутиказон (препарат серетид),

-формотерол + будесонид (препарат симбикорт).

В большом количестве клинических исследований показано, что комбинация длительно действующих β 2-адреномиметиков и ИГКС в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего.

Флутиказон+сальметерол (серетид) применяет­ся у детей с 4 лет. Выпускается в виде порошкового ингалятора «Мультидиск», каждая доза которого со­держит 50 мкг сальметерола ксинафоата в комбина­ции со 100 мкг, 250 мкг или 500 мкг флутиказона пропионата, а также ДАИ, не содержащего фреон, каждая доза которого содержит 25 мкг сальметерола ксинафоата в комбинации с 50 мкг, 125 мкг или 250 мкг флутика­зона пропионата.

При необходимости повышения до­зы используется ингалятор с большей дозой флутика­зона пропионата и той же дозой сальметерола. Эффективность и безопасность серетида были продемонстрированы в рандомизированных контроли­руемых исследованиях более чем у 4200 детей и взро­слых с бронхиальной астмой различной степени тяже­сти. Показано, что серетид эффективнее, чем моноте­рапия каждым из его компонентов и, по крайней мере, столь же эффективен, как и оба препарата, применяв­шиеся одновременно, но в разных ингаляторах.

Будесонид+формотерол (симбикорт) выпускает­ся в виде порошкового ингалятора «Турбухалер», каж­дая доставленная доза которого содержит 160 мкг будесонида /4, 5 мкг формотерола, или 80 мкг будесонида /4, 5 мкг формотерола. Препарат применяется у детей старше 6 лет по 1-2 ингаляции 1-2 раза в сутки. Бронхолитическое действие наступает быстро, в течение 1-3 мин после ингаляции, и сохраняется 12 ч.

Сочетание фармакологиче­ских свойств будесонида и формотерола в одном ин­галяторе, а именно выраженный противовоспалитель­ный и длительный бронхорасширяющий эффект, позволяют использовать эту комбинацию в качестве базисной терапии, а также при ухудшении состояния для поддержания контроля симптомов бронхиальной астмы. При гибком регулируемом режиме дозирова­ния при ухудшении бронхиальной астмы доза того же препарата временно увеличивается и снижается до поддерживающей при стабилизации состояния.