![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Определение газов крови и кислотно-основного состояния
Основным методом диагностики острой ДН является исследование газов артериальной крови, которое включает измерение РаО2, РаСО2, рН, содержание буферных оснований (ВВ), стандартного бикарбоната (SВ) и величины избытка (дефицита) оснований (ВЕ), насыщение гемоглобина кислородом (сатурация кислородом). Значения РаО2 и РаСО2 служат основными объективными показателями ДН. У здорового взрослого человека, дышащего комнатным воздухом с концентрацией кислорода 21% и нормальным атмосферным давлением (760 мм рт. ст.), РаО2 составляет 90-95 мм рт. ст. Более низкие значения РаО2 (меньше 80 мм рт.ст.) можно считать начальным проявлением гипоксемии, особенно на фоне острого или хронического поражения легких, грудной клетки, дыхательных мышц или центральной регуляции дыхания. Уменьшение РаО2 до 70 мм рт.ст. в большинстве случаев свидетельствует о компенсированной ДН и сопровождается клиническими признаками снижения функциональных возможностей системы внешнего дыхания: небольшой тахикардией; одышкой, дыхательным дискомфортом, появляющимися преимущественно при физической нагрузке, хотя в условиях покоя частота дыханий соответствует возрастной норме, заметным снижением толерантности к нагрузкам, участием в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры. Уменьшение РаО2 ниже 60 мм рт.ст. свидетельствует о выраженной декомпенсированной ДН, и сопровождается одышкой в покое, увеличением числа дыхательных движений, цианозом, тахикардией, значительным давлением дыхательных мышц. Неврологические расстройства и признаки гипоксии других органов обычно развиваются при РаО2 ниже 40-45 мм рт. ст. В табл.3 приведена классификация тяжести артериальной гипоксемии по уровню давления кислорода в артериальной крови. Таблица 3. Классификация тяжести артериальной гипоксемии (Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский, 2005 г.).
В норме давление СО2в артериальной крови (РаСО2) составляет 35-45 мм рт.ст. Гиперкапнию диагностируют при повышении РаСО2 больше 45 мм рт. ст. Значения РаСО2 больше 50 мм рт.ст. обычно соответствуют клинической картине выраженной вентиляционной (или смешанной) ДН, а выше 60 мм рт.ст. — служат показанием к проведению ИВЛ, направленной на восстановление минутного объема дыхания. Диагностика различных форм ДН (вентиляционной или паренхиматозной) основана на результатах комплексного обследования больных — клинической картине заболевания, результатах определения функции внешнего дыхания, рентгенографии органов грудной клетки, лабораторных исследований, в том числе оценки газового состава крови. Для вентиляционной ДН, при которой в легких нарушается, прежде всего, процесс высвобождения СО2 из организма, характерна гиперкапния (РаСО2 больше 45-50 мм рт.ст.), нередко сопровождающаяся компенсированным или декомпенсированным дыхательным ацидозом.
Гиповентиляция альвеол приводит к снижению оксигенации альвеолярного воздуха и давления СО2 в артериальной крови (РаО2), в результате чего развивается гипоксемия. Таким образом, развернутая картина вентиляционной ДН сопровождается как гиперкапнией, так и нарастающей гипоксемией. Ранние стадии паренхиматозной ДН характеризуются снижением РаО2 (гипоксемией), в большинстве случаев сочетающейся с выраженной гипервентиляцией альвеол (тахипноэ) и развивающимися в связи с этим гипокапнией идыхательным алкалозом. Если это состояние купировать не удается, постепенно появляются признаки прогрессирующего тотального снижения вентиляции, минутного объема дыхания и гиперкапнии (РаСО2 больше 45-50 мм рт.ст.). Это указывает на присоединение вентиляционной ДН, обусловленной утомлением дыхательных мышц, резко выраженной обструкцией воздухоносных путей или критическим падением объема функционирующих альвеол. Таким образом, для более поздних стадий паренхиматозной ДН характерны прогрессирующее снижение РаО2 (гипоксемия) в сочетании с гиперкапнией. В таблице 4 представлены изменения 4-х основных параметров кислотно-основного состояния при его нарушениях на фоне ДН. В большинстве случаев для точной диагнос-тики респираторного и нереспираторного ацидоза и алкалоза, а также для оценки степени компенсации этих нарушений вполне достаточно определить рН крови, рСО2, ВЕ и SB. Таблица 4. Изменение основных параметров кислотно-основного состояния при дыхательной недостаточности (Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский, 2005 г.).
Дыхательный ацидоз (рН < 7, 35; ВЕ в норме или > 2, 5 ммоль/л; SВ в норме или > 25 ммоль/л) у больных с острой ДН развивается в результате выраженной гиповентиляции легких, развивающейся у больных с пневмотораксом, плевральным выпотом, травмой грудной клетки, при легочных ателектазах, пневмониях, отеке легких, астматическом статусе. Причиной дыхательного ацидоза может быть депрессия центральных механизмов регуляции дыхания (угнетение дыхательного центра), а также длительная кислородотерапия с использованием дыхательной смеси с высоким содержанием кислорода. Во всех этих случаях дыхательный ацидоз сочетается с повышением РаСО2 в крови > 45 мм рт. ст. (гиперкапнией). Дыхательный алкалоз (рН > 7, 45; ВЕ в норме или < -2, 5 ммоль/л; SВ в норме или < 21 ммоль/л) иногда развивается у больных с острой ДН в период проведения ИВЛ, если не совсем удачно выбраны основные параметры этой процедуры, что ведет к возникновению гипервентиляции легких. Дыхательный алкалоз сочетается со снижением Ра СО2< 35 мм рт.ст. (гипокапнией) и умеренным дефицитом оснований. Метаболический ацидоз (рН < 7, 35, ВЕ < -2, 5 ммоль/л и SВ < 21 ммоль/л) развивается у больных с тяжелой ДН и выраженной тканевой гипоксией, которая сопровождается накоплением в тканях большого количества недоокисленных продуктов обмена и органических кислот. При этом в результате компенсаторной гипервентиляции легких (если она возможна) снижается РаСО2 < 35 мм рт.ст. и развивается гипокапния.
|