Р-да Салмонеллезді алдын алу шаралары (№539 Бұйрықтан көшірме

28.12.1995.)

1.5. Инфекция ошағ ында жү ргізілетін шаралар. Салмонеллезбен ауыратын науқ астар жә не бактериятасымалдаушылар ауруханағ а клиникалық жә не эпидемиологиялық кө рсеткіштер бойынша жатқ ызылады. Тағ амдық ө ндіріс жұ мысшылары жә не оларғ а тең естірілгендер міндетті тү рде ауруханағ а жатқ ызылу керек. Бұ л адамдар ауруханадан толық клиникалық сауығ удан кейін жә не 3 рет алынғ ан нә жістің бактериологиялық зерттеулердің теріс нә тижесінен кейін шығ арылады. Ауруханадан шық қ ан соң салмонелла бө лмейтін адамдар жұ мысқ а шығ арылады. Егер тағ амдық ө ндіріс жұ мысшылары жә не оларғ а тең естірілгендер салмонелланы сыртқ ы ортағ а бө лсе, негізгі жұ мысына 15 кү н жіберілмей, басқ а жұ мысқ а орналастырылады. Осы кезең де нә жіс 3 рет тексеріледі. Егер қ айтадан оң нә тиже болса зерттеу тағ ы 15 кү н ішінде қ айталанады. Бактерия тасымалдаушылық 3 айдан асса негізгі жұ мысына 1 жыл бойы жіберілмейді. Осы кезең ө ткен соң нә жіс 3 рет, ө т 1 рет тексеріледі. Егер нә тижелер теріс болса адамдар негізгі жұ мысына жіберіледі. Ал егер 1 рет теріс болса бұ л адамдар созылмалы бактерия тасымалдаушы ретінде негізгі жұ мысынан босатылады. Олар мекен –жайы бойынша санэпидстанцияда немесе ЖАК-де есепте тұ рады. Бала-бақ шағ а баратын балалар ұ жымғ а 15 кү н бойы жіберілмейді. Созылмалы бактериятасымалдаушы балалар бала-бақ шағ а жіберілмейді.

Тағ амдық токсикоинфекциялар (ТТИ)

Анық тамасы. Тағ амдық токсикоинфекциялар - экзотоксин бө летін шартты патогенді бактериялармен шақ ырылатын, асқ орыту жолдарының жоғ арғ ы бө ліктерінің зақ ымдалуымен жә не су-тұ зды алмасудың бұ зылуымен ө тетін жедел, қ ысқ а уақ ыттағ ы аурулар тобы.

Тақ ырыптың ө зектілігі. Тағ амдық токсикоинфекциялар ішек аурулар тобына жатады. Ө зектілігі клиникасының ауыр тү рде ө туінің мү мкіншілігіне, асқ ынулар ретінде ИТШ жә не гиповолемиялық шоктың дамуына байланысты. ТТИ кезінде жедел хирургиялық, гинекологиялық аурулармен, миокард инфарктімен салыстырмалы диагноз ерте жү ргізу қ ажет.

Аурудың ағ ымы қ оздырғ ыштардың жә не экзотоксиннің мө лшеріне байланысты ө теді.

Тарихи мә ліметтер. Тағ ам қ абылдауымен байланысты қ ұ су жә не іштің ө туімен сипатталатын аурулар ерте заманнан белгілі болғ ан. Сырқ ат малдың етін қ абылдағ анда ауру дамитыны анық талғ ан (Пекин М., 1812, Боллингер О., 1876). Кейін ауруды қ оздыратын шартты патогенді бактериялармен жә не олардың токсиндерімен залалданғ ан тағ амдар екені белгілі болды. П.Н.Лащенков (1901) алғ аш рет стафилококкты токсикоинфекцияның клиникалық кө ріністерін жазып берген.

Этиологиясы. Тағ амдық токсикоинфекцияның қ оздырғ ыштарына адам ағ засынан тыс, тағ амда экзотоксиндер ө ндіре алатын қ асиеттері бар, кө птеген шартты патогенді бактериялар жатады. Экзотоксиндерге энтеротоксиндер (термолабильді, термостабильді) жә не цитотоксиндер жатады. Энтеротоксин ө ндіруші қ асиеті бар, аурудың жиі кездесетін қ оздырғ ыштарына Clostridium perfringens, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Bacillus cereus, Klebsilla, Serratia, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas, Vidrio жатады.

Цитотоксин ө ндіруші қ асиеті бар коздырғ ыштарғ а Klebsilla pneumoniae, Enterobacter cloacae, Clostridium perfringens, St aureus, Aeromonas hidrophila, Vibrio parahaemoleicus жә не т.б. жатады.

Эпидемиологиясы. Тағ амдық токсикоинфекциялардың қ оздырғ ыштары табиғ атта кең тарағ ан: адаммен жануарлардың нә жісінде, топырақ та, суда, ауада, заттардың ү стінде. Бұ л кезде аурудың кө зін анық тау мү мкін емес. Бірақ, кей жағ дайларда аурудың кө зі болып тағ ам ө ндірісінде істейтін жә не ә р тү рлі терілік ірің ді ү рдістерімен, баспамен, ларинготрахеобронхитпен ауыратын адамдар. Осымен қ атар, аурудың кө зі болып маститпен ауратын ірі қ ара мал болуы мү мкін.

Тағ амдық токсикоинфекциялардың берілу механизмі – фекальды- оральды, берілу жолы – алиментарлы. Аурудың берілу факторларына жиі ет, балық тағ амдары, шұ жық, жұ мыртқ а, балық консервалары, сү т, шырындар, лимонад, сыра жә не т.б. жатады. Олар аурудың қ оздырғ ыштарына қ олайлы қ оректі орта болып табылады.

Қ абылдаушылық - жоғ ары дең гейде, залалданғ ан тағ амды қ абылдағ ан адамдардың 90-100% ауруы мү мкін. Сол себептен ауырғ андардың топтылығ ы жә не аурудың эксплозивті (кенеттен ауырады) сипаты, аз уақ ытта кө п адамның ауырып қ алуы тағ амдық токсикоинфекцияларғ а аса тә н эпидемиологиялық кө рсеткіш. Ауру жыл бойы, кө бінесе жаз айларында кездеседі.

Патогенезі. Тағ амдық токсикоинфекциялар кезінде асқ азанғ а тү скен уақ ытта тағ ам қ ұ рамында бактериялармен қ атар токсиндер тү седі. Осының нә тижесінде инкубациялық кезең ө те қ ысқ а болады. Тағ амдық токсикоинфекцияның патогенезі мен клиникалық кө рінісі экзотоксиннің тү рі мен мө лшеріне жә не басқ а токсиндік заттардың болуына байланысты.

Энтеротоксиндер асқ азан мен ішектің эпителиальды клеткаларымен байланысып, эпителиоциттердің ферменттік жү йелеріне ә сер етеді. Аденилциклаза мен гуанилциклаза шырышты қ абат клеткаларының биологиялық активті заттардың (циклдік АМФ, циклдік ГМФ) тү зілуін жоғ арылатады. Токсиндер ә серінен простагландиндердің, гистаминнің, ішек гормондарының тү зілу жылдамдығ ы жоғ арылайды. Бұ ның нә тижесінде асқ азан мен ішек қ уысына сұ йық тық пен тұ здар жиналады, диарея пайда болады.

Цитотоксин эпителиоциттер мембраналарын зақ ымдап, олардың белок - синтездік процестерін бұ зады. Бұ ның нә тижесінде ішек қ абырғ асының токсиндерге ө ткізгіштігі жоғ арылап, интоксикация дамиды, микроциркуляция бұ зылады немесе шырышты қ абаттың қ абыну ө згерістері пайда болады.

Токсиндердің ә сері эпителиалды клеткалардың десквамациясынан кейін тоқ тайды. ТТИ-да патогномониялық морфологиялық ө згерістер болмайды (аутопсияда – айқ ын гастроэнтериттің кө рінісі болады).

Клиникалық кө ріністері. Тағ амдық токсикоинфекциялар — циклді ағ ымды аурулар. Инкубациялық кезең 30 минуттан -24 сағ атқ а дейін (кө бінесе 2-6 сағ ат).

Ауру интоксикация симптомдары мен асқ азан-ішектің бұ зылыстармен білініп басталады. Интоксикацияның алғ ашқ ы белгілерімен қ атар (ә лсіздік, қ алтырау, дене қ ызуының кө терілуі, бас ауыруы, бұ лшық еттерде, ә сіресе, балтыр бұ лшық еттерінде, буындарда ауырсыну т.б.) аурудың басталуынан жә не бү кіл барысында асқ азан мен ішектің зақ ымдалу симптомдары кездеседі. Олар кө біне гастрит немесе гастроэнтерит, гастроэнте-роколит тү рінде кө рінеді. Ә детте барлық асқ азан-ішек жолы зақ ымдалады. Бірақ асқ азан-ішек жолының белгілі бір бө лімінің зақ ымдалуы болуы мү мкін. Бұ л кө рініс қ оздырғ ыштың тү ріне, жұ қ паның мө лшеріне, ауру алды кезең дегі асқ орыту мү шелерінің функциональды жағ дайына байланысты. Аурудың толық клиникалық кө рінісі 1-2 тә улік ішінде кө рінеді.

Гастриттік синдром 4-5%-да кездеседі. Ауруда интоксикация белгілерімен қ атар, жедел гастриттің кө ріністері байқ алады: жү рек айну, қ айталама қ ұ су, эпигастрий аймағ ындағ ы ауырсыну мен ауыру сезімі. Қ ұ сық та алғ ашында тағ ам қ алдық тары болса, кейін ө т аралас болуы мү мкін.

Тағ амдық токсикоинфекция жиірек гастроэнтериттік синдроммен сипатталады. Жалпы улану белгілерімен қ атар жедел гастриттен соң энтерит басталады, яғ ни іш ө ту болады. Алғ ашқ ыда нә жіс ботқ а тә різді болса, соң ынан сулы консистенция тү ріне ауысады. Қ ан аралас болмайды. Нә жістің бө лінуі кө п мө лшерде, сары немесе сары-жасыл тү сті, қ ышқ ыл иісті, кейде кө піршікті. Жиілігі тә улігіне 3-5-тен 15-20 ретке дейін, жең ілдік ә келеді.

Ауру адамда ішінің қ атты толғ ақ тә різді, белгілі бір локализациясы жоқ ауыру сезімі пайда болады. Пальпация кезінде ішінің кепкені, диффузды ауырсыну, перистальтиканың кү шеюі байқ алады. Дә л осы белгілер, бірақ ә лсіз тү рде сигма тә різді ішекті пальпациялағ анда да анық талады. Бауыр мен кө кбауыр ұ лғ аймайды.

Қ абырғ алық асқ орытудың бұ зылысы мен ішектің гипермоторикасы, астың қ орытылуы мен сің уінің бұ зылыстарына ә келеді Соң дық тан копроскопия кезінде қ орытылмағ ан бұ лшық ет талшық тары, бейтарап майлар, крахмал дә ндері кездесуі мү мкін.

Гастроэнтериттік синдромда тоқ ішекте патологиялық ү рдіске екіншілік тү рде дамиды, яғ ни аш ішекте сің беген жә не қ орытылмағ ан тағ амдардың тез уақ ытта тоқ ішекке ө туі. Бұ л кезде оң жақ ты колиттің кө ріністері байқ алады.

Энтероколиттік синдром кезінде тоқ ішек бірінші болып зақ ымдалады, энтерит белгілері қ осылып жү реді. Ішінің ауыруы кө біне тө менгі немесе сол жақ мық ын аймағ ында болады.

Пальпация кезінде сигма тә різді ішектің жиырлуы жә не ауырсыну сезімі байқ алады. Қ озғ алғ ыштығ ы сақ талғ ан. Дә реті тә улігіне 15-20 рет болуы мү мкін. Аз мө лшердегі нә жісінде шырышы кө бірек жә не қ ан қ осындылары кезігеді. Копроскопиялық зерттегенде шырыштан басқ а лейкоциттер (15-20 кө ру аймағ ында) жә не эритроциттер анық талады.

Тағ амдық токсикоинфекция кезінде сирек тү рде колиттік синдром дамуы мү мкін: кө бінесе тоқ ішектің дистальді аймағ ының зақ ымдалуы болады.

Асқ азан, ішек жә не басқ а асқ орыту мү шелерінің зақ ымдалуымен қ атар ТТИ кезінде жү рек-қ ан тамыр жү йесінде де ө згерістер болады: жү рек тондарыньщ бә сең деуі, тахикардия (сирек-брадикардия), артериальды гипотония.

Бү йректің қ анмен қ амтамасыз етілуінің бү зылысынан жә не су-электролитті дисбаланс салдарынан науқ аста жедел бү йрек жетіспеушілігі дамуы мү мкін. Оның клиникалық кө ріністері: олиго-немесе анурия, анорексия, жү рек айну, қ ұ су, ә лсіздік, бас ауыру. Қ анды зерттегенде - азотемия жә не декомпенсациялық метаболитті ацидоз.

Аурудың ауырлық дә режесі жә не емдеу тактикасын таң дау кө біне су-электролиттік бү зылыс синдромына байланысты. Улану, сусыздану жә не су-электролитті дисбаланс кө п жү йелі бү зылыстық жә не патогенездің негізі болып табылады. Науқ астағ ы гиповолемия бір жағ ынан суды кө п жоғ алтудан болса, екінші жағ ынан — қ анның капил-ляр жү йесі бойынша тарылуының бұ зылысынан болады. Аурудың ауыр дә режесінде сусыздану тотальді тү рде жайылады — жасушаішілік жә не жасушааралық сұ йық тық тың жетіспеушілігі болады.

Қ анды зерттегенде нейтрофилді лейкоцитоз, таяқ ша ядролы ығ ысуымен, ЭТЖ-ң орташа жоғ арылауы байқ алады..

Науқ астың тері жабындылары бозғ ылт, кейде цианоз, аяқ - қ олының мұ здауы байқ алады. Тілі ақ шыл- сұ р жабындымен жабылғ ан. Іші жұ мсақ, эпигастрий аймағ ында, кейде кіндік айналасында ауыру сезім анық талады.

Жү рек-қ антамырлар жү йесі де зақ ымдалады: брадикардия (гипертермия кезінде –тахикардия); қ ан қ ысымының тө мендеуі, систолалық шуыл, тондардың бә сең деуі. Кейбір жағ дайларда коллапс пайда болады, қ ұ су жә не іш ө ту жиі болса, дегидратация, деминерализация, ацидоз белгілері дамиды.

Шеткі қ ан анализінделейкоцитоз, нейтрофилез, ЭТЖ жоғ арылауы.

Ауру кө бінесе 1-3 кү н ө теді.

Диагностикасы. 1) клиникалық -эпидемиологиялық мә ліметтер;

Дұ рыс диагноз қ ою ү шін келесі негізгі белгілерге сү йену қ ажет:

- ауруғ а себеп болғ ан тағ ам ө німін анық тау;

- тағ амның органолептикалық қ асиеттерінің ө згеруі (дә мі ашығ ан, иісі шық қ ан)

- тағ ам қ абылдағ ан адамдардың топтасып ауыруы;

- жедел гастриттің, энтериттің, колиттің клиникалық белгілерімен сусыздану жә не улану белгілерінің қ осарлануы;

- қ ысқ а инкубациялық кезең нің болуы;

- ауру жедел дамып, қ ысқ а уақ ытқ а созылуы;

Аурудың салыстырмалы диагностикасының маң ызы зор. Сондай-ақ ТТИ алғ ашқ ы кезде ә ртү рлі аурулардың қ осылуымен де ө туі мү мкін. Мысалы, терапиялық (жедел гастрит, гипертониялық криз, миокард инфарктісі), хирургиялық (жедел аппендицит, холецистопанкреатит, мезентериальды тамырлардың тромбозы, асқ азан жарасының тесілуі), акушерлік-гинекологиялық (жатырдан тыс жү ктілік, гестоз, пельвиоперитонит), неврологиялық (ми қ ан айналымының бұ зылысы, нейроциркуляторлық дистония), урологиялық (пиелонефрит, созылмалы бү йрек жетіспеушілігі) сияқ ты аурулар.

2) лабораторлық диагностика.

Бактериологиялық зерттеуге алынатын материал: қ ұ сық массалары, ас қ азанның щайынды суы, нә жіс, желінбеген тағ ам қ алдық тары. Аурудың бө лінділерінен жә не қ алғ ан заладанғ ан тағ амнан алынғ ан қ оздырғ ыштың биоварын салыстыру қ ажет.

Серологиялық ә дістердің маң ызы ү лкен емес. Диагностикалық мағ ынада тек қ ана науқ ас қ анында табылғ ан аутоштаммғ а қ арсы тү зілген антиденелер титрінің 2 есе жоғ арылауының маң ызы бар.

Емдеуі. Тағ амдық токсикоинфекциялармен науқ астанғ андарды жұ қ палы аурулар ауруханасына жатқ ызу қ ажет.

Бірінші рет науқ асты қ арап жә не диагноз қ ойғ ан соң асқ азанын шайып, жуындысы бактериологиялық ә діспен зерттеледі. Егер жоғ алтқ ан сұ йық тық тың мө лшері 1, 5- 2 литрден аспаса, ауыз арқ ылы жоғ алтқ ан сұ йыктық тың мө лшеріне тең сұ йық тық ішкізеді.

Науқ астың емі аурудың тү рі мен ауырлығ ына жә не қ осымша ауру тү ріне байланысты жү ргізіледі. Алдымен, сусыздануғ а қ арсы кү рес, дезинтоксикациялық, гемодинамиканы реттеу шаралары жү ргізіледі. Сонымен қ атар қ осымша ауруды емдеу, симптоматикалық жә не диетотерапия тағ айындалады.

Стационарда асқ азанды шаюдан бастайды. Асқ азанды шаю ү шін 1% натрий гидрокарбонаты ерітіндісі немесе 0, 1% калий перманганаты ерітіндісі қ олданылады. Орташа -3 литрдей сұ йық тық пайдаланылады. Асқ азанды шаю ү шін зонд арқ ылы жү ргізген жө н. Енгізілетін сұ йық тық тың мө лшерін қ ұ сқ ан кезде жә не диарея кезінде жоғ алтқ ан сұ йық тық арқ ылы анық тайды. Ауыр жағ дайда, кейде орта дә режедегі ТТИ кезінде регидратациялық терапияны кө ктамырғ а полиионды кристаллоидты ерітінді енгізу арқ ылы жү ргізіледі (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль ерітінділерін кө к тамыр арқ ылы). Тұ зды ерітінділермен қ атар дезинтоксикация ү шін синтетикалық коллоидты ерітінділерді — энтеродез, энтерол жә не реополиглюкин, полиглюкин, реомакродекс, реоглюман қ олданылады. Коллоидты ерітінділермен инфузия сусыздану жоқ кезде жү ргізу қ ажет. Себебі, кө к тамыр арқ ылы жіберген кезде сұ йық тық интерстициялық кең істіктен тамыр арнасына ө теді. Бұ л кезде АҚ Қ жоғ арылап, сауығ удың алдамшы белгісі болады, бірақ су-электролиттік алмасу бұ зылып, нашарлайды. Коллоидты ерітінділерді енгізген кезде метаболиттік ацидоз кү шейеді.

Полиионды кристаллоидты ерітінділерді кө к тамыр арқ ылы инфузия жасағ анда ТТИ-ның ауыр дә режесінде — 70-90 мл/мин жылдамдық пен 60-120 мл/кг дене массасына мө лшерде енгізсе, орта дә режеде — 60-90 мл/мин жылдамдық пен 55-75 мл/кг дене массасына мө лшерде енгізіледі.

Инфузиялық терапияны қ ұ су тоқ тағ анда, бү йректің шығ ару қ ызметі мен гемодинамика қ алпына келген кезде тоқ тату қ ажет.

Аурудың жедел кезең інде - Певзнер бойынша №4 стол тағ айындалады, ал сауығ у кезең інде - №13 столғ а ауыстырылады. Тағ амнан асқ орыту жү йесіне механикалық жә не химиялық ә сер ететін тағ амдарды алып тастайды: сү т, консерві, бұ қ тырмалар, ө ткір жә не тә тті тағ амдар, пісірілмеген жемістер.

Антибактериальды препараттар қ ажет емес.

Алдын алу шаралары. Тағ амдық токсикоинфекцияның алдын алу шараларын бірнеше топқ а бө луге болады:

Бірінші топта инфекцияның кө зіне назар аударады. Жануарларды ветеринарлық бақ ылауғ а алу керек. Етті ө ң деу комбинаттарында санитарлық жағ дайды сақ тау. Тағ ам ө неркә сіптерінде терінің ірің ді ауруларымен ауыратын адамды жұ мыс істетпеу. Маститпен ауыратын жануарлардың сү тін қ айнатып, ө ң деп пайдалану. Екінші топта жалпы тү рде алдын алу шаралары. Санитарлық ережелерді қ атаң тү рде сақ тау, тағ амдық ө німдерді дұ рыс сақ тау, дұ рыс тасымалдау, дайындау керек. Тағ ам дайындайтын адамдардың жеке бас гигиенасын сақ тау керек. Ү шінші топта алдын алу шаралары қ оздырғ ыштарды кө бейтпеу, оларды жоюғ а бағ ытталғ ан. Ол ү шін тағ амдық ө німдерді дұ рыс, мерзіміне сай сақ тау керек. Сү т ө німдерін қ айнату арқ ылы стерилизациялау. Сақ талғ ан заттардың жағ дайын бақ ылау.

Тырысқ ақ (холера)

Анық тамасы. Тырысқ ақ – Vibrio cholera бактерияларымен қ оздырылатын, фекальды-оральды механизммен берілетін, кө п мө лшерлі сулы диареяның, қ ұ судың ә серінен дамитын дегидратация жә не деминерализациямен сипатталатын жедел карантинді жә не конвенциялық жұ қ палы ауру.