Ботулизм

Анық тамасы. Ботулизм (аллантиазис, ихтиизм) – ботулотоксиннің ә серінен дамитын, сопақ ша ми жә не жұ лынның зақ ымдануымен сипаталатын жедел токсико-инфекциялық ауру.

Тақ ырыптың ө зектілігі. Ботулизм –барлық жұ қ палы аурулар арасында сирегірек кездесетініне қ арамастан ол ө зекті мә селелі ауру. Барлык елдердегідей, Қ азақ станда да ботулизммен аурудың басым кө пшілігі (89%) ү йде дайындалатын тағ ам ө німдерін (маринадталғ ан саң ырауқ ұ лақ тар, кө кө ніс консервілері, ү йде дайындалғ ан балық тар т.б.) пайдалануымен байланысгы. Ботулизмнің клиникалық жә не эпидемиологиялық мә ні аурудың ауырлығ ымен, жоғ ары ө лім-жетімділігімен (15-25%) жә не тағ ам ө німдерін ү й жағ дайында консервілеу масштабының есуімен анық талады.

Ботулизм кө п жағ дайда ө з уақ ытында анық талмайды. Ботулизммен ауыратын науқ астарғ а диагноз коюда жіберілген қ ателіктер мен емді кеш бастау аурудың қ олайсыз нә тижесінің себебі болуы мү мкін.

Тарихи мә ліметтер. Қ анды шұ жық қ олдануына байланысты, ауру Византияда ІХ-Х ғ ғ белгілі болғ ан. Шұ жық тан улануды Германияда 1815 ж. Ю. Кернер анық тағ ан. Осы уақ ыттан бері бұ л сырқ ат «ботулизм» жә не «аллантиазис»- деген атау алды (латынша – botulinum шұ жық грекше - аІІапеtі asis - шұ жық тық ө нім). Ресейде 1818 ж. тағ ам ретінде тұ здалғ ан балық ты қ олданғ аннан кейін паралитикалық (салданулық) ауру дамығ ан болатын жә не ол ихтиизм атауын алды. Бірақ ихтиизм термині аса кө п қ олданылмады жә не бү кіл ә лемде тек ботулизм термині қ олданылады.

Этиологиясы. Қ оздырғ ышы – Clostridium botulinum – Clostridium тегіне, Bacillacea тұ қ ымдастығ ына жатады. Бұ л қ оздырғ ыш анаэробты, спора тү зетін таяқ ша. Антигендік қ ұ рылымы бойынша токсиннің 7 тү рін ажыратады А, В, С, Д, Е, Ғ, С. Соның ішінде адамғ а зиянды тө ртеуі ғ ана - А, В, Е, Ғ.

Ө суі мен токсин тү зуінің оптимальді температурасы 28-35°С. Споралар ө те тө зімді: 100°С температурада 5сағ аттан кейін, ал 120°С температурада 30 минут ішінде ө леді. Клостридияның вегетативті тү рі ботулотоксин бө леді. Қ оздырғ ыштың вегетативті тү рлері кайнатқ аннан кейін 2-5 минутта жойылады.

Ботулотоксин – нейротоксиннен, гемагглютининнен жә не токсикалық емес белоктан тұ ратын комплекс. Ол табиғ аттағ ы ө те кү шті улардың біріне жатады.

Эпидемиологиясы. Ботулизм сапрозооноздарғ а жатады. Ботулизм кезінде қ оздырғ ыштың негізгі резервуарлары:

а) жылық анды жануарлар (кө бінесе шө пқ оректілер)

б) салқ ынқ анды (балық тар, шаян тә різділер, моллюскалар)

в) сыртқ ы орта (жер қ ыртысы, кө лдердің, тең іздердің лайы).

Ботулизмнің 3 тү рі бар:

1.тағ амдық ботулизм

2. жарақ аттық ботулизм

3. нә рестелердің ботулизмі

Тағ амдық ботулизм организмге токсин тү скенде, ал жарақ аттық жә не нә рестелердің ботулизмі споралар тү скенде дамиды.

Ең жиі кездесетін тү рі - тағ амдық ботулизм. Жұ ғ у жолы: алиментарлы, токсин дамығ ан тағ амдық
азық тар арқ ылы (ү йде консервіленген ет, кө кө ністер, саң ырауқ ұ лақ тар, ү йде тұ здалғ ан сан еті (окорок), тұ здалғ ан жә не қ ақ талғ ан балық.

Жарақ аттық ботулизм ә ртү рлі жарақ аттанғ ан тері арқ ылы жұ ғ уы мү мкін. Топырақ пен бірге тү скен споралар шартты анаэробты жағ дай туылғ ан кезде вегетативті тү ріне ауысып токсин тү зеді.

Нә рестелердің ботулизмі - емшектегі баланың асқ азан - ішек жолына қ оздырғ ыштың споралары тү скен жағ дайда дамуы мү мкін. Нә рестелердің ас қ азанының микрофлорасының ерекшелігіне байланысты споралар вегетативті тү ріне ауысып, олар токсин тү зеді.

Патогенезі. Тағ амдық ботулизмнің даму механизмі:

1. Ботулотоксин асқ азан-ішек жолына тү седі. Протеолитикалық ферменттердің ә серінен ботулотоксиннің кү ші жоғ арылайды.

2. Токсин қ анғ а ө тіп, қ анқ а бұ лшық еттерінің парезін, қ ан тамырларының парезін шақ ырады, капиллярлардың сың ғ ыштығ ын жоғ арылатады;

3. Ботулотоксиннің ә серіне жұ лынның алдың ғ ы мү йіздерінің ү лкен
мотонейрондары ө те сезімтал: бульбарлы жә не паралитикалық синдромдар дамиды (ә ртү рлі бұ лшық еттердің, соның ішінде қ олайсыз кездейсоқ жағ дайда - тыныс мускулатурасының парездері жә не параличтері).

4. Шеткі моторлы жү йке-бұ лшық еттер приборларына ә сер етеді (ацетилхолиннің ө ндіруін тежейді);

5. Токсинмен парасимпатикалық жү йке жү йесінің белсенділігінің
тө мендеуі, гиперкатехолемияның дамуы (тамырлардың зақ ымдануы жә не олардың тарылуы; бозару, бас айналу, кө здердің алдында " тор" жә не " шіркей", АҚ жоғ арылауы, шырышты қ абық тарының қ ұ рғ ауы, іштің қ атуы).

6. Гипоксияның барлық тү рлері (гистотоксикалық, циркуляторлы, гипоксиялық жә не гемиялық) дамиды. Тыныс алу бұ лшық еттерінің парезінен тыныс алудың жедел жетіспеушілігі дамиды.

Патологиялық анатомиясында арнайы емес ө згерістер анық талады, олар терең гипоксияның белгілері. Барлық ағ заларда айқ ын гиперемия,
соның ішінде асқ азан-ішек жолының шырышты қ абығ ында кө птеген қ ан
қ ұ йылулар, ми тінінде - тромбоздар, тамырлар эпителиінің
дегенеративті-некрозды зақ ымдануы, протоплазманың вакуолизациясы, ганглиозды жасушалар ядроларының ыдырауы, жасушалар тү рлерінің ө згеруі, қ аң қ а бұ лшық еттерінің зақ ымдануы, кө бінесе кеуде, іш қ абырғ асының жә не қ ол-аяқ тар бұ лшық еттері " пісірілген" сияқ ты болады.

Клиникалық кө ріністері. Ботулизмнің жасырын кезең і 2-12 сағ аттан 7кү нге дейін созылады, жиі 18-24 сағ ат. Ботулизм жедел басталады. Алғ ашқ ы кезең де ауру 3 клиникалық вариантта дамиды: паралитикалық, гастроинтестинальды жә не жалпы интоксикациялық.

Интоксикация симптомдары: бас ауыруы, бас айналу, бұ лшық еттердің ә лсіздігі, тез шаршағ ыштық, ұ йқ ысыздық.

Гастроинтстинальды синдромның кө ріністері: жү рек айнуы, қ айталама қ ұ су, іш ө ту, ауамен кекіру, іштің кебуі, эпигастральды аймақ тың ауру сезімі. Дене температурасы қ алыпты немесе субфебрильді болады.

Паралитикалық синдром офтальмоплегиялық белгілерден басталады. Кө рудің нашарлауы, кө здің алдында тордың пайда болуы, диплопия. Науқ астарда аккомадация парезі пайда болады. Кө ру қ ызметі бұ зылуына шағ ым жасағ ан науқ астарды қ арап тексергенде кө з алмасының қ озғ алысының шектелгені, карашық тың ү лкейгені (мидриаз), қ арашық реакциясының жарық қ а болмауы, анизокория, птоз, страбизм, горизонтальды нистагм байқ алады. Корнеальді жә не коньюктивальді рефлекстер тежеледі. Ауыр жағ дайда толық сыртқ ы жә не ішкі офтальмоплегия, кө з алмасының козғ алмауы жә не қ арашық реакциясының болмауы байқ алады. Кө рудің бұ зылысы бірнеше кү н сақ талуы мү мкін.

Жұ тынудың бұ зылысы дамиды. Жең іл жағ дайларда тамағ ында бір нә рсе тұ рғ андай сезім болады жә не қ атты, қ ұ рғ ақ тағ амдарды жегенде жұ тынудың қ иындауы байқ алады. Ауру ә рі қ арай ө ршігенде жұ мсақ жә не сұ йық тағ амдарды жұ ту қ иындайды. Ботулизмнің ауыр тү рлерінде жұ тынудың толығ ымен болмауы байқ алады. Кең ірдекасты мен жұ мсақ таң дайдың парезі арқ асында жұ тылғ ан сұ йық тық трахеяғ а тү сіп, жарты бө лігі мұ рын арқ ылы тө гіле бастайды.

Саливацияның бұ зылыстарына тә н: ауыздың шырышты қ абатының қ ұ рғ ақ тығ ы жә не гиперемиясы, жұ мсақ таң дайдың қ озғ алғ ыштығ ының шектелуі, жұ тыну рефлексінің тө мендеуі сияқ ты ө згерістер болады. Дауыс қ арлық қ ан жә не тү сініксіз болып шығ ады. Афония, диартрия пайда болады.

Тыныс алу бұ зылыстары байқ алғ ан кезде ботулизм ауыр жағ дайда ө теді. Ауа жетіспеушілік, кеуденің қ ысылуы жә не ауру сезімі пайда болады. Тыныс беткейлік болады. Дауыс мұ рындық қ алып алады. Сирек бет бұ лшық еттерінің парезі байқ алады.

Жиі миастения кездеседі. Ауыр жағ дайларда тыныс бұ лшық еттерінің парезі дамиды. Ботулизм кезінде тыныс алудың бұ зылуы мен тоқ тап қ алуы ө лімнің себебі болып табылады. Жедел тыныс жетіспеушілігі кезінде тахипное жә не басқ а да патологиялық тыныстар пайда болады. Гипостатикалық пневмония қ осылады.

Ботулизм кезінде жү рек қ ан тамыр - жү йесі жағ ынан да функциональды бұ зылыстар кездеседі. Жү ректің шекарасы кең ейеді, тондардың тұ йық талуы байқ алады, ө кпе артериясында II тон акценті пайда болады. Екінші аптада науқ астарда миокардит пайда болуы мү мкін.

Реконвалесценция кезең і баяу жү реді: 1-1, 5 ай. Неврологиялық симптомдар кері шегінеді. Бірінші, тыныс алу жә не жұ тыну қ алыпқ а келеді. Сосын офтальмоплегиялық синдромның регрессі басталады. Астения ұ зақ қ а созылады.

Шеткі қ анда лейкоцитоз, нейтрофилез, ЭТЖ-ң жоғ арлауы болады. Зә рде салыстырмалы тығ ыздығ ы тө мендейді, бірлі жарым лейкоциттер, эритроциттер, сирек гиалинді жә не дә нді цилиндрлер пайда болады.

Асқ ынулары. Жиі науқ аста аспирациялық пневмония, миокардит, инвазивті емдік шаралардың ә серінен (интубация, катетеризация, ө кпенің жасанды вентиляциясы) екіншілік инфекцияның қ осылуы пайда болады.

Ботулизмнің салыстырмалы диагностикасыбасқ а уланулармен (атропин жә не оның препараттары, белена, метил спирті, улы саң ырауқ ұ лақ тар) жә не аурулармен (тағ амдық токсикоинфекциялар, энцефалит, полиомиелит, кең ірдек дифтериясы, жедел ми қ ан айналымының бұ зылыстарымен, ОЖЖ-ң ә ртү рлі ауруларымен) жү ргізіледі.

Болжамы. Ботулизм кезінде сауығ у ұ зақ қ а созылады, 1-1, 5 ай шамасында болады. Алдымен тыныс алу жә на жұ тыну қ абілеті қ алпына келеді. Бас ауыру, кө здің симптомдары, жү рек қ антамыр жетіспеушілігі ұ зақ қ а дейін сақ талады. Ә лсіздік (астения) бірнеше айлар бойы сақ талып қ алады. Ботулизммен ауырғ аннан кейін сауығ у толық болады. Ботулизмге қ айтымсыз ө згерістер тә н емес. Ботулизмнің болжамы емдеуіне байланысты. Адекватты терапия болмағ ан жағ дайда летальділігі 25-30% қ ұ райды.

Диагностикасы. Ботулизмнің диагностикасын эпидемиологиялық, клиникалық жә не лабораториялық кө рсеткіштерге сү йенеді.

Лабораторлық диагностика науқ астан алынғ ан қ ан, қ ұ сық массасы, асқ азанның шайынды суынан ботулотоксин жә не ботулизм қ оздырғ ыштарын анық тауғ а негізделген. Емдік сарысуды енгізбестен бұ рын кө к тамырдан 8-10 мл қ ан алады. Ботулотоксинді нейтрализация реакциясы арқ ылы анық тайды, ал аурудың қ оздырғ ышы қ оректік орталарғ а (пепсин-пептон, Китта-Тароцци ортасы, Хоттингер сорпасы) себу арқ ылы анық тайды. Ботулизм иммунодиагностикасы науқ астың қ анындағ ы антитоксиндерді анық тауғ а негізделген.

Емдеуі. Ботулизммен науқ астарды инфекциялық стационарларғ а міндетті тү рде жатқ ызу керек. Емдеуінің негізін спецификалық жә не спецификалық емес дезинтоксикация қ ұ райды. Барлық науқ астарғ а асқ азанды жуып- шаю жә не ішекті тазалау клизмаларын жасайды.

Дезинтоксикация кезінде энтеросорбенттер (карболен, энтеродез, энтерол, смекта), вена ішілік кристаллоидты (трисоль, квартасоль, хлосоль, 5% глюкоза) ертінділерді қ олданылады.

Қ андағ ы ботулотоксинді нейтрализациялау ү шін емдік моновалентті ботулизмге қ арсы сары сулар қ олданылады. Сары су қ ұ рамында А, В, С, Е жә не Ғ типті антитоксиндері бар. Ботулизмге қ арсы сарысу емдік жә не профилактикалық мақ сатпен қ олданылады. Қ оздырғ ыштың анық талмағ ан тү рінде 3 тү рлі сарысу: А жә не Е дозасы 10000 ХБ жә не В-5000 ХБ қ олданылады. В.И.Покровский жә не Ф.А. Туманованың пікірібойынша сарысудың бірінші дозасы кө птеу болу керек: А жә не Е тү рінде 15000 ХБ, ал В тү рінде 5000 ХБ. Аурудың ауыр кезең інде ботулизмге қ арсы сарысудың бірінші дозасы кө ктамырғ а енгізіледі. Сарысудың қ алғ ан дозалары бұ лшық ет ішіне енгізіледі: ауыр ағ ымында - ә рбір 6-8 сағ ат сайын, ал орташа ағ ымында - тә улігіне 2 рет. Сарысумен емдеу узақ ытығ ы 4 кү ннен аспау керек.

Қ оздырғ ыштың вегетативті тү ріне қ арсы антибиотиктерді тағ айындаймыз. Олардың ішінде ең тиімді левомицетин. Жұ ту қ абілеті сақ талғ ан болса 0, 5 г. тә улігіне 4 рет таблетка тү рінде береміз. Емдеу ұ зақ тығ ы 7-10 кү н. Жұ ту қ абілеті бұ зылғ ан болса бұ лшық ет ішіне ерітілген левомицетин сукцинаты 1 г. тә улігіне 3 рет енгіземіз.

Соң ғ ы жылдары ботулизмнің емінде гипербариялық оксигенация қ олданылады. Оттегі қ ысымы 1, 5-2, 0 атм жә не экспозиция ұ зақ тығ ы 45-60 мин. болғ анда жақ сы нә тиже береді. Ә рі қ арай оттегі қ ысымы мен сеанстің ұ зақ тығ ын кө бейткенде оттегілік уланудың дамуына ә келіп соғ ады.

Ботулизм емінің негізінде тыныс алу бұ зылыстарымен жә не гипоксиямен қ арсы кү рес жатыр. Науқ астарды жасанды ө кпе вентиляциясына қ осады.
Оның кө рсеткіштері мыналар; тыныс бұ лшық еттерінің парезі нә тижесінде
ө кпенің тіршілік сыйымдылығ ының 30% дейін тө мендейді, бульбарлы
бұ зылыстардың ө ршуі, тахипноэ (минутына 40 реттен жоғ ары болса) ө кпе
ателектазы жә не ө кпенің қ абыну процестері. Пневмония дамығ ан кезде
антибактериальды терапия, ішектің атониясында прозерин қ олданылады. Науқ астарғ а превентивті назотрахеальды интубация жасайды. Осы арқ ылы трахеобронхиальды бутасына санация жасауғ а болады. Ертерек жасалғ ан назотрахеальды интубация
апноэның алдын алады.

Науқ астарды реанимациялаудағ ы негізгі принциптер:

1. Ерте назотрахеальды интубация. Тыныс алуғ а ә сер ететін механикалық
ә серлерін жою ү шін жә не жұ тыну кезең де, асқ азанды жуу – шаю кезінде
болатын аспирацияның алдын алу ү шін қ олданады.

2. Трахеобронхиальды бутасын санациялау жә не стерильді тыныс алу аппаратын қ олдану. Бұ л пневмониядан сақ тайды.

3. Вентиляция уақ ытын қ ысқ артып ерте спонтанды вентиляцияғ а кө шу.

4. Назогастральды зонд енгізу. Асқ азандағ ы қ алып қ алғ ан қ осындыларды шығ ару ү шін асқ азан 5% натрий гидрокарбонат ертіндісімен 3-4 кү н 1-2 рет тә улігіне жуып-шаю.

5.Ертерек қ ұ нарлы энтеральды тамақ тануғ а кө шу.

Алдын алу шаралары. Ботулизмнің дамуының ең негізгі себебі ү йде дайындағ ан консервілерді пайдалану болып табылады. Консервілерді ү йдің жағ дайында дайындағ ан кезде ұ қ ыпты болу керек. Тамақ тарды ботулизм қ оздырғ ышының спораларынан сақ тау керек. Консервіленген тағ амды стерилизациялауда жә не сактауда қ атаң бақ ылау жасау керек. Консервілерді стерилизациялау автоклавта 120°С температурада жү ргізіледі.

Кө терің кі келген консервілік банкілерді «бомбаж» пайдалануғ а болмайды. Тұ рғ ын халық тарғ а ү й жағ дайында етті, балық ты, саң ырауқ ұ лақ ты, жеміс-жидекті консервілеудің қ ауіптігін тү сіндіру керек. Ү йде дайындалғ ан консервілерді қ абылдаудың алдында 10-15 минут қ айнату керек, сонда ботулотоксин тіршілігін жояды.