Билет №9

№1

1) Врожденная цитомегаловирусная инфекция, менингоэнцефалит? гепатит? ДВС-синдром? Судорожный синдром. Недоношенность 35 недель.

2)посев мочи и слюны, IgМ в ИФА, ПЦР-ДНК вируса, НСГ, невролог, окулист, ОАК, коагулограмма, бхкрови, УЗИбр пол, ОАМ.

Абсолютным критерием диагностики ЦМВИ у новорожденных является обнаружение в крови или в ликворе самого вируса или его генома, или его антигенов.

При отсутствии возможности проведения ПЦР или вирусологического обследования в качестве лабораторных критериев врожденной ЦМВИ могут рассматриваться выявленные у новорожденного анти-ЦМВ IgM и низкоовидных анти-ЦМВ IgG при нарастании их концентрации в динамике. Обязательно одновременное количественное определение антител у ребенка и у матери в динамике через 14-21 день.

3)цитология мочи и тканей печени-гигантские клетки с включением «совиный глаз». Основными морфологическими признаками ЦМВИ являются гигантские клетки цитомегалы и мононуклеарные (узелковые) инфильтраты в эпителиальной мышечной и нервной тканях. Чаще их можно увидеть в эпителии почечных канальцев, желчных протоках, выводных протоках слюнных желез, поджелудочной железы, ткани легких, клетках глии, нейронах, эпителии эпиндимы желудочков.

4)ИФА-информативна недостаточно.

Выявление специфических IgM к ЦМВ в сыворотке пуповинной и периферической крови новорожденного расценивают как показатель активности процесса, но не фазы, так как после острой фазы они продолжают синтезироваться и в периоде выздоровления. По степени авидности IgG можно косвенно характеризовать период и остроту процесса - низкоавидные свидетельствуют о текущей, недавно перенесенной инфекции, высокоавидные - исключают активную фазу, говорят о перенесенном заболевании. Наличие специфических IgG к ЦМВ не является информативным, так как может быть результатом их пассивного переноса через плаценту из организма матери. Однако при уровне, превышающем в 4 раза их уровень в сыворотке матери, диагноз врожденной ЦМВИ является вероятным. При длительном сохранении высоких титров специфических IgG к 5)Лечение: ганцикловир по схеме: 5-7, 5 мг/кг массы тела в сутки путем двукратных внутривенных инфузий, курсом 14—21 день в комбинации со специфическим ЦМВ-иммуноглобулином, но у дет до12л не примен. У дет-Неоцитотект 1мл/кг с интервалом 48час 3-5инфузий.

Препаратом выбора у новорожденных и детей первого года жизни является специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения - Цитотект (10%-ный раствор, в 1 мл 100 и 50 ME нейтрализующей активности соответственно) или НеоЦитотект (100 ЕД/мл). Последний характеризуется большей активностью и наличием в составе высоких титров нейтрализующих антител к другим вирусам группы Herpes (HSV, EBV). НеоЦитотект содержит в 10 раз больше противовирусных антител по сравнению со стандартными иммуноглобулинами для внутривенного введения. Цитотект вводится внутривенно при помощи инфузомата со скоростью не более 5-7 мл/ч из расчета 2 мл/кг в сутки с введением через день, на курс 3-5 введений; или 4 мл/кг в сутки через каждые 3 дня: в 1-й день терапии, на 5-й и 9-й дни. В дальнейшем суточная доза снижается до 2 мл/кг в сутки в зависимости от клинической симптоматики и активности инфекционного процесса. Цитотект вводится еще 1-3 раза с тем же интервалом, внутривенно каждые 4 дня до клинического улучшения. НеоЦитотект вводится из расчета 1мл/кг в сутки с введением через день до исчезновения клинико-лабораторной симптоматики острой ЦМВИ. При этом минимальный курс терапии НеоЦитотекта составляет 3-5 введений. Начальная скорость инфузии составляет 0, 3-0, 5 мл/кг массы тела/час, но не более 1, 0 мл/ч в течение первых 10 минут, далее при хорошей переносимости скорость введения увеличивается до 0, 8-1, 0/кг в час до конца введения препарата. Препараты не подлежат предварительному разведению, не смешиваются с другими лекарственными средствами, не подлежат хранению в открытом виде. При отсутствии специфических ЦМВ-иммуноглобулинов для внутривенного введения возможно использование комплексных иммуноглобулинов (Интраглобин - 2-8 мл/кг, Хумаглобин -300-500 мг/кг, Пентаглобин - 5 мл/кг, Октагам - 200-400 мг/кг)

В качестве патогенетических средств назначаются препараты интерферона: Лейкинферон, Роферон А, Виферон в дозе по 500 тысяч МЕ 3 раза в неделю, в течение 4 недель; индукторы интерферона: Неовир, Циклоферон в возрастных дозировках курсами до 2 недель. Целесообразность использования иммуномодуляторов в периоде новорожденности и на первом году жизни признается не всеми.

№2

1)Микоплазменная пневмония

· Постепенное начало с коротким продромальным периодом, острый фарингит, ринит, трахеит, интенсивный продолжительный кашель с вязкой, трудноотделяемой слизистой мокротой.

· Малая выраженность физикальных признаков пневмонии.

2)Подтвердить диагноз: 2-ПЦР, ИФА-Ig

исследуются парные сыворотки с интервалом 15 суток. Диагностически значимым является 4 кратное возрастание титра антител (не ниже 1: 64).

3)Характеристика вируса: особый вид микроорганизмов. Они не имеют клеточной стенки. По морфологии и клеточной организации микоплазмы сходны с L-формами бактерий, по размерам приближаются к вирусам.

Из носоглотки и мочеполовых путей человека выделено 12 видов микоплазм, но патогенными для человека свойствами обладают три: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma urealyticum.

M.pneumoniae поражает слизистую оболочку дыхательных путей, а М.hominis и M.urealyticum - мочеполовой системы (вызывают развитие уретрита, цервицита, вагинита)

4)Дифдиагноз: РС-вирус (верх катар, легко протекает, сухой и упорный кашель, ↑ ЧДД, затруд выдоха, зев Н/гиперем, дыхан жесткое, хрипы сухие и влажные, мб↑ печени). Орнитоз (контакт с птицами, ↑ темпер, сухой кашель, гиперемия зева, боль в горле, сыпь аллергическая розеолезная, трахеобронхит→ пневмония, в крови лейкопения, отсут эозин, повыш лимф, Rgлегк воспаление в прикорнев и центре)

5)нурофен7, 5х3р. Супрастин 1/4х3р. Азитромицин (сумамед) 1д 10мг\кг, далее 4д 5мг/кг. Циклоферон 0, 15 1рвсут 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23дни

А/б предпочттительны макролиды - азитромицин или эритромицин 1-2гр в сутки х 2-3р/сутки на 5-10 дней

№3

1) Сахарный диабет I типа. Гиперосмолярная кома. Судорожный синдром.

2)шкалы для оценки тяжести комы, глазго макс 15б, менее 9 крайне тяж, Питсбург макс 35 +р-ция черепных нервов, дыхания и судорог.

3)инсулин для поддержания глюкозы на ур 14-15, восполнение ОЦК 75-100мл/кг изотонич 0, 45%натрий хлор, далее р-ры глюкоза+Кхлор+инсулин+гепарин+ККБ и рингер+глбкоза+Кхлор+инсулин+гепарин+панангин. отек мозга магний сульфат, транспорт лежа с в/в доступом. При повторе судорог седуксен.

4)подбор дозы инсулина, ИТ и коррекция КОС, Аб для подавления флоры на фоне гипергликемии, олигоанурия –лазикс.

5)осл – профил-контроль уровня сахара в крови. Кома гипогликем – углеводы, кетоацидоти-инсулин, коррекция ацидоза. Ретинопатия-лазерн коагуляция. Нефропатия-гломерудосклероз-ХПН при микроальбуминурии ингибиторы АПФ(энап) постоянно.