Билет № 55

Задача 1 – Постскарлатинозный острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, острая почечная недостаточность.2) осложнение скарлатины.(B- гемолитический стрептококк)3) Мерами неотложной помощи являются прекращение (если это возможно) воздействия на организм причин, влекущих за собой развитие ОПН, и, соответственно, патогенетическая терапия. Больному показан плазмаферез, объем которого определяется объективным состоянием и тяжестью интоксикаци. противошоковой терапии: восполнение объема циркулирующей крови путем переливания препаратов донорской крови или кровезаменителей, преднизолон, 200—400 мг внутривенно капельно. Если, несмотря на нормализацию ОЦК, гипотония сохраняется, следует ввести норадреналин 0, 2%-ный 1 мл в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривеннокапельно.
В первой стадии развития ОПН можно стимулировать диурез мочегонными: маннитол 10%-ный внутривенно из расчета 1 г на 1 кг массы тела больного, лазикса 160 мг внутривенно 4 раза в сутки. При отсутствии эффекта в течение 2—3 суток анурии терапия диуретиками не показана. Дальнейшее лечение направлено на восстановление микроциркуляции в почках и борьбу с метаболическиминарушениями.
Диета больных с ОПН должна содержать не более 15—20 г белка в сутки, кроме того, в ней необходимо максимально уменьшить содержание калия.Необходимо учитывать и жидкость, поступающую при внутривенном вливании (глюкоза 2%-ная, 400 мл с инсулином 20 ЕД, гидрокарбонат натрия 5%-ный, 200 мл). При гиперкалиемии необходимо вводить также глюконат кальция 10%-ный, 10—20 мл внутривенно. Гидрокарбонат натрия следует назначать под контролем крови.При назначении антибиотиков следует снижать в 2—3 раза дозу из-за нарушения выделительной функции почек. Гломерулонефрит является двусторонним воспалительным заболеванием почек инфекционно-аллергический природы с преимущественным поражением клубочков.

4)ПОКАЗАНО.

5) диета 5 ограничение соли, белка до 0.5г/сут.

Задача 2- Токсоплазмоз приобретенный, тяжелая форма.

1. Приобретенный токсоплазмоз.

2. Диф. Диагноз с лимфогранулематозом, инфекционного мононуклеоза, лимфаденит,

туберкулез ВГЛУ. Для токсоплазмоза очень характерен длительный немотивированный субфебрилитет, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, поражение глаз, контакт с кошкой. Но эти же симптомы могут встречаться при других заболеваниях, поэтому решающее значение придается серологичсекой диагностике, иногда делают пункцию л/у.

3. Обязательно осмотр офтальмолога – глазное дно, ЭКГ, ЭЭГ, КТ, рентгенография черепа, исследование пораженных мышц. ПЦР, ИФА. Для обнаружения специфических антител – РСК, РПГА.

4. Кошка

5. У большинства инфицированных формируется латентная инфекция при полном клиническом благополучии. После перенесенных манефестных форм могут оставаться необратимые изменения ЦНС, глаз, внутренних органов.

6. Этиотропное лечение – хлоридин+сульфаниламидные препараты (бактрим). Циклы по 5-10 дней с перерывами между ними 7-10 дней. Обычно 3 цикла (1курс). Для предотвращения побочного действия хлоридина – поливитамины и фолиевая кислота.

Задача 3 – Задача что и билет 25№3 1)Петехиально-пятнистый или микроциркуляторный тип кровоточивости, связанный с наследственной агрегационной дисфункцией тромбоцитов.2)Обследование:
1) нормальное или субнормальное количество тромбоцитов (в некоторых случаях умеренное повышение или снижение тромбоцитов до 100 х 10 9/л);
2) нарушена морфология кровяных пластинок (анизо-, пойкилоцитоз и вакуолизация);
3) время кровотечения по Дюке удлинено или в норме;
4) ретракция кровяного сгустка отсутствует, снижена или в норме;
5) снижена агрегация тромбоцитов с различными агрегатами: АДФ в малых и больших дозах, адреналин, коллаген, тромбин, ристомицин;
6) нарушена адгезивная способность кровяных пластинок при контакте со стеклом или коллагеном;
7) снижена активность дегидрогеназ (сукцинатдегидро-геназа и альфа-глицеро-фосфатдегидрогеназа) в тромбоцитах.
3)Тип кровоточивости: Петехиально-пятнистый или микроциркуляторный тип кровоточивости, связанный с наследственной агрегационной дисфункцией тромб.4)Диф.диагноз: С целью дифференциальной диагностики с коагулопа-тиями исследуют гемокоагулограмму (АЧТВ, ПТВ, ТВ), при необходимости — факторы свертывания крови (VIII, IX).
Для подтверждения мембранного дефекта тромбоцитов определяют гликопротеиды (GP) с помощью моноклональных антител (в специализированных лабораториях). В частности, при тромбастении Гланцмана наблюдается количественный и качественный дефект комплекса GPIIb/ Ilia тромбоцитарной мембраны, в результате нарушается связывание тромбоцитов с фибриногеном и, соответственно, не происходит агрегация тромбоцитов. Электронная микроскопия позволяет выявить дефицит гранул в кровяных пластинках5)Лечение: включает неотложную терапию для купирования геморрагического синдрома и профилактические мероприятия, направленные на предотвращение или уменьшение кровоточивости:
1. Полноценное питание, богатое витаминами, дополнительно арахис.
2. Лечение основного заболевания при симптоматических ТП, избегая назначения препаратов и физиопроцедур, подавляющих адгезивно-агрегационную активность тромбоцитов (аспирин, анальгин, карбенициллин, сульфаниламиды, барбитураты, УВЧ, ДДТ, УФО и др.).
3. Ангиопротекторы (дицинон, этамзилат натрия 0, 25 внутрь по V4-1 табл. в день).
4. Агреганты (адроксон 0, 025% р-р 1-2 мл в/м, карбонат лития внутрь по 0, 05-0, 1 г 3-4 раза в день, АТФ 1% р-р 0, 5-1 мл п/к в сочетании с препаратами магния — жженая магнезия внутрь 0, 25-0, 5 г 3-4 раза в день, магне В6, магне-рот и кальция — глюконат, лактат, пантетонат).
5. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапро-новая кислота в виде 5% раствора из расчета 0, 1-0, 2 г/кг внутрь, памба или амбен внутрь, транексамовая кислота — трансамча 5% раствор, экзацил в разовой дозе 10-15 мг/кг 3-4 раза в сутки).
6. Препараты метаболитного действия в виде двух схем (оригинальная методика): рибоксин и оротат калия внутрь в течение 3 дней, затем витамин В12 в/м, фолиевая кислота, витамины U и В15 внутрь в течение 7-10 дней (1-я схема); оротат калия, липоевая кислота внутрь и рибофлавинмоно-нуклеотид в/м в течение 10-14 дней (2-я схема). Все препараты даются в возрастных дозировках Как показывает наш многолетний опыт, применение метаболитов у детей с ТП и тромбоцитопениями оказывает хороший гемостатический эффект, по-видимому, вследствие нормализации обменных процессов в кровяных пластинках.
7. Витамины С, Р, А, аскорутин.
8. Кровоостанавливающие травы (крапива, тысячелистник, земляничный лист, пастушья сумка, зверобой, зайце -губ, душица, водяной перец, шиповник) — 1 ст.л. трав (не более 2-х) заливается стаканом кипятка на 10-15 мин. Принимать по 1 ст.л. или 1/2 стакана в день в зависимости от возраста.
Лечение детей с ТП основано на комплексном одновременном использовании нескольких вышеуказанных лечебных средств. Терапия наследственных ТП должна быть непрерывной в течение не менее 2-3 недель. Она включает в себя основные и профилактические курсы лечения. Многие исследователи справедливо полагают целесообразным сезонное лечение в осеннее, зимнее и весеннее время года (3 курса в год). Курсы гемостатической терапии могут чередоваться с включением различных комбинаций лекарственных препаратов и кровоостанавливающих трав.
9. Для местной остановки кровотечений используют гемостатическую губку, тромбин, 5% эпсилон-АКК, 5% трансамчу, 0, 025% адроксон, перекись водорода, проводят нетугую переднюю тампонаду носа.
10. При тяжелых профузных кровотечениях — в/в эпсилон — аминокапроновая кислота 5% из расчета 1-2 мл/кг или транексамовая кислота 5% (противопоказаны при почечном кровотечении), дицинон 12, 5% раствор 1-2 мл, тромбоконцентрат 1-2 дозы.
11. При маточных кровотечениях высокоэффективны гормональные противозачаточные средства.
ПРОГНОЗ для жизни при отсутствии внутричерепных кровоизлияний — благоприятный.Диспансерный учет:
1. Наблюдение у педиатра и гематолога в IV (тяжелые формы) и III группе диспансерного учета.
2. Терапия, направленная на улучшение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов (метаболиты, Е-АКК, трансамча, дицинон, АТФ, препараты магния и кальция, витамины, кровоостанавливающие травы). В год проводится до 2-4 месячных курсов в зависимости от тяжести болезни.
3. Санация очагов хронической инфекции и желчегонная терапия.
4. Не назначать лекарственные средства, снижающие адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов.
5. Профилактические прививки не противопоказаны при компенсации процесса. Повышенная инсоляция не рекомендуется.