Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
VКлиникалық жағдай: «Созылмалы миелолейкоз кезінде науқасты жүргізу тактикасы».
|
|
| Ә лсіздік қ ашан пайда болды? | Ә лсіздік қ анша уақ ыт бойы мазалайды? | Қ атты ә лсіздік 6 ай бойы мазалайды |
| Дене массасы азайды ма? | Қ анша уақ ытта қ анша салмақ жоғ алттың ыз? | Мен бір жыл ішінде шамамен 10 кг арық тадым |
| Дене температурасы жоғ арылады ма? | Дене темпаратураң ыз шамамен қ аншағ а жә не қ анша уақ ыт бойы жоғ арылады? | Температура 37, 50С дейін жә не 3 ай бойы жоғ арылады |
| Ауыру сезімінің локализациясын нақ тылау | Ауыру сезімі қ ай жерде: сол ә лде оң қ абырғ а астында ма, не эпигастнрий аймағ ында ма? Ауыру сезімінің сипаты қ андай: сыздағ ан, тұ рақ ты, жедел? | Сол жақ қ абырғ а астында ауырлық жә не ауыру сезімі бар, сыздайды, тыныс алғ ан кезде кү шейеді. |
| Ауыру сезімінің ұ зақ тығ ы? | Ауыру сезімі қ анша уақ ыт бойы мазалайды? | Ауыру сезімі 3 айдан бері мазалап жү р. |
Анамнезінен: Созылмалы миелолейкоз диагнозы алғ аш рет 2 жыл бұ рын қ ойылғ ан, тұ рғ ылық ты жері бойынша емханада қ аралып жү р. 4 ай бұ рын ошақ ты пневмониямен ауырғ ан, стационарда емделген, жағ дайының жақ саруымен шығ арылғ ан, бірақ ЖҚ А-де ЭТЖ жоғ ары 52мм/сағ ат кү йінде сақ талып тұ р. Осыдан кейін екі рет ЖРВИ ауырғ ан. Соң ғ ы 3 айдан бері айқ ын ә лсіздік, терлегіштік, температурасының жоғ арылауы, сол жақ қ абырғ а астындағ ы ауыру сезімі мазалайды. Соң ғ ы жылда 10 кг салмақ тастағ ан. Тұ қ ым қ уалайтын аурулар: анасы жағ ынан атасы қ ан рагынан қ айтыс болғ ан.
Объективті: Жалпы жағ дайы орташа ауырлық та. Тері жабындылары бозғ ылт, ылғ алды. Астения. Дене температурасы 37, 20С. Лимфа тү йіндері ү лкеймеген. ТЖ – минутына 18 рет. Аускультацияда ө кпесінде везикулярлы тыныс. АҚ Қ 130/70мм сын. бағ. Жү рек ү ндері ә лсіреген, ырғ ағ ы дұ рыс. ЖЖЖ минутына 88 рет. Іші жұ мсақ, сол жақ қ абырғ а асты сезімтал. Бауыры қ абырғ а доғ асы жиегінен 3, 5 см шығ ып тұ р, қ ыры тегіс, дө ң геленген, ауыру сезімінсіз, консистенциясы тығ ызданғ ан. Кө к бауыры қ абырғ а доғ асы жиегінен 6-7 см шығ ып тұ р, қ ыры тегіс, пальпацияғ а сезімтал. Ү лкен жә не кіші дә реті қ алыпты.
Зерттеу нә тижелері:
1.ЖҚ А: эритроциттер 3, 0х1012\л, Нв 100 г\л, лейкоциттер 56, 0х109\л, тромбоциттер 300х10, таяқ шаядролылар – 3%, сегмент ядролылар - 53%, лимфоциттер – 20%, моноциттер – 2%,, эозинофилдер – 8%, базофилдер – 7%, промиелоциттер – 3%, миелоциттер – 4%, микроциттер - ++, пойкилоциттер - +, анизохромия - +, ЭТЖ – 48 мм/сағ.
2. ЖЗА: Тү сі – солом/сары, реакция қ ышқ ыл, тығ ыздығ ы 1015, белок – жоқ, жалпақ эпителий жасушалары 1-2 кө ру аймағ ында, лейкоциттер – 0-1-2 кө ру аймағ ында.
3. БҚ А: креатинин – 90, 3 мкмоль/л, жалпы белок – 78, 0 г/л, билирубин – 14, 0 мкмоль/л, АСТ – 0, 38 ммоль/л, АЛТ – 0, 54ммоль/л, глюкоза – 4, 0 ммоль/л.
4. Кеуде торының рентгенограммасы: Ө кпе аймағ ында ошақ ты инфильтрациялық ө згерістер жоқ. Тү бірі қ ұ рылымды, синустары бос. Тө с аралығ ы ығ ыспағ ан.
5. Стерналды пунктатты зерттеу: Сү йек кемігі гипержасушалы. Гранулациялық ө сінді тітіркенген - 87, 6% жасушалар, нейтрофилдер жетілуі миелоциттер дең гейінде кідірген. Эритропоэз нормобласттық, тө мендеген. Мегакариоцитарлы ө сінді тітіркенген.
6. Қ ұ рсақ қ уысы мү шелерін УДЗ: Гепатоспленомегалия. Бауыр жә не кө к бауыр паренхимасында диффузды ө згерістер.
| Шағ ымдары мен анамнезін жинау. Барлық сұ рақ тар қ ойылды ма? | Ауыру сезімінің сипатын жә не локализациясын, ұ зақ тығ ын, қ анша уақ ытта қ анша кг салмақ жоғ алтқ анын, ә лсіздік қ ашаннан бері мазалайтынын жә не оның айқ ындығ ын нақ тылау. Анемнез morbi et vitea | |
| Қ ауіп-қ атер факторларын бағ алау | Жынысы, жасы, жанұ ялық анамнезі | |
| Физикалық тексеруді дұ рыс жү ргізу – жалпы қ арап-тексеру | Тері жабындыларының бозғ ылттығ ы, астенизация, температура, лимфа тү йіндерінің ү лкеюі | |
| Жү рек-қ ан тамыр жү йесін физикалық тексеру | Пальпация, аускультация | |
| Асқ орыту жү йесін физикалық тексеру | Пальпация, аускультация | |
| Болжама диагноз | Созылмалы миелолейкоз | |
| Зерттеу жоспарын тағ айындау | ЖҚ А, ЖЗА, БҚ А: глюкоза, жалпы белок, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, кеуде торы мү шелерінің рентгенографиясы стерналды пунктатты зерттеу Қ ұ рсақ қ уысы мү шелерін УДЗ | |
| Салыстырмалы диагностика | Лимфолейкозбен салыстыру | |
| Гемограмманы талдады | Гипохромды анемия, лейкоцитоз, промиелоциттер, миелоциттер, ЭТЖ жылдамдауы | |
| Қ ұ рсақ қ уысы мү шелерін УДЗ нә тижесін талдады | Гепатоспленомегалия. Бауыр жә не кө к бауыр паренхимасында диффузды ө згерістер. | |
| Стерналды пункция нә тижесін талдады | Сү йек кемігі гипержасушалы. Гранулациялық ө сінді тітіркенген - 87, 6% жасушалар, нейтрофилдер жетілуі миелоциттер дең гейінде кідірген. Эритропоэз нормобласттық, тө мендеген. Мегакариоцитарлы ө сінді тітіркенген. | |
| Rгр кө рсеткіштерін талдады | Ө кпе аймағ ы мө лдір. Тү бірі қ ұ рылымды, синустары бос. | |
| Мамандар кең есі | Гематолог кең есі | |
| Қ орытынды диагноз | Созылмалы лимфолейкоз, жайылғ ан сатысы. Гепатоспленомегалия. | |
| Емдеу тактикасын анық тады | Стационарлық ем |
Клиникалық жағ дай: «Жанұ ялық амбулатория жағ дайында В12-тапшылық ты анемиямен ауыратын науқ асты диагностикалау жә не жү ргізу тактикасы».
| Аурудың басталғ ан уақ ыты | Ауру қ ашан басталды? | Бір жылдан бері ауырамын. Аяқ -қ олдарым ұ и бастады, қ ұ мырсқ а жү ргендей сезім, тілінің кү юі, қ ұ рсақ аймағ ында ауырлық жә не ауыру сезімі пайда болды. |
| Анемизация белгілеі | Тері бозаруы қ ашан пайда болды? | Бір жыл бұ рын туыстарым терімнің бозарғ анын байқ ады |
| Парестезия белгілері | Аяқ -қ олдарының ұ йып қ алуы, қ ұ мырсқ а жү ргендей сезім қ ашан пайда болды? | Соң ғ ы жыл бойы |
| Тамақ тану сипаты | Тә бетің із тө мендеді ме? Кейбір тағ амдардан жиіркенесіз бе? | Тә бетім тө мендеп кетті, ет тағ амдарын кө тере алмайтын болдым. |
| Диспепсия белгілері | Жү регің із айнуы, қ ұ су, метеоризм, кіші дә реттің бұ зылуы болады ма? | Иә, кейде жү реу айнуы, метеориз болып тұ рады, кейде ішім қ атады, кейде ө теді. |
| Қ осалқ ы аурулар | Бұ рын асқ азан-ішек жолының аурулары анық талды ма? | Созылмалы атрофиялық гастрит диагнозымен қ аралып тұ рамын |
Анамнезінде: Бір жылдан бері ауырады, айқ ын бозару, парестезиялар, аяқ -қ олдарының ұ йып қ алуы, тілінде ауыру сезімі, дә м сезуінің кү шеюі, диспепсиялық бұ зылыстар пайда болғ ан. Анамнезінде созылмалы атрофиялық гастрит.
Объективті: Жалпы жағ дайы қ анағ аттанарлық. Дене бітімі астеникалық, тамақ тануы аз. Тері жабындысы бозғ ылт, сарғ ыштау. Дисталды паретезиялар, қ ол-аяғ ының ұ юы, перифериялық полиневропатия, бұ лшық ет ә лсіздігі анық талады. Тілінде анық қ ызыл тү сті ошақ тар бар, бү йіріндегі жә не ұ шындағ ы емізікшелері тегістелген. ТЖ – 17 минутына. ЖЖЖ – 75 минутына. АҚ Қ – 120/80 мм сын. бағ. Пальпацияда іші жұ мсақ, эпигастрийде аздағ ан ауыру сезімі бар. Курлов бойынша бауыры 10 х 9 х 8 см. Кө к бауыры пальпацияланбайды.
ЖҚ А: эритроциттер – 2, 3 х 1012, гемоглобин - 85 г/л, тү стік кө рсеткіш - 1, 2, лейкоциттер 4, 7 х 109, базофилдер – 1%, эозинофилдер – 3%, таяқ ша ядролы – 6%, сегмент ядролы – 68%, лимфоциттер – 21%, моноциттер – 1%, тромбоциттер 145, 3 х 109 , СОЭ 31 мм/сағ. Анизоцитоз, макроцитоз, мегалоциттер кездеседі. Эритроциттерде базофильді пунктация, Жолли денешіктері жә не Кэбот сақ иналары.
Қ ан биохимиясы: Жалпы билирубин тікелей емес 28ммоль/л, АСТ 6 ед, АЛТ 4ед, сарысудағ ы темір – 30, 2 мкмоль/л.
ФГДС. Асқ азанның антралды бө лімінің жә не денесінің шырышты қ абаты бозғ ылт-сұ р тү сті, қ ан тамырлары шағ ылысып тұ р, рельефі тегістелген. Қ орытынды: созылмалы атрофиялық гастрит.
Қ ұ рсақ қ уысы ағ заларын УДЗ: Бауыр паренхимасының диффузды ө згерістері.
Г/ж нә жіс – теріс.
| Шағ ымдары мен анамнезін жинау. Барлық сұ рақ тар қ ойылды ма? | Ауру басталуын, анемизация, парестезия, диспепсия белгілерін нақ тылау Анамнез morbie | |
| В12-тапшылық ты анемия ауырлығ ының критериилері анық талды ма? | Айқ ын анемиялық синдром, асқ орыту жү йесінің бұ зылысы жә не неврологиялық бұ зылыстар | |
| Физикалық тексеруді дұ рыс жү ргізу – жалпы қ арап-тексеру | Дене бітімі астеникалық, тамақ тануы аз. Тері жабындысы бозғ ылт, сарғ ыштау. | |
| Қ ан тү зу, жү йке жә не асқ орыту жү йелерін дұ рыс қ арап-тексерді | Анемизация белгілерінің болуы, асқ орыту жү йесінің зақ ымдануы, неврологиялық зақ ымданулар: аяқ -қ олдарының ұ йып қ алуы, «мақ та тә різді» аяқ сезуі, қ ұ мырсқ а жү ргендей сезім, бұ лшық ет ә лсіздігі | |
| Болжама диагноз | В12-тапшылық ты анемия, орташа ауырлық та. Созылмалы атрофиялық гастрит, ремиссия сатысы. | |
| Зерттеу жоспарын тағ айындау | ЖҚ А, қ анның биохимиялық анализі (жалпы билирубин, АСТ, АЛТ, сарысудағ ы темір), ФГДС, қ ұ рсақ қ уысы мү шелерін УДЗ, глисттер жұ мыртқ аларына нә жісті зерттек. | |
| Салыстырмалы диагностика жоспары | Фолий тапшылық ты анемиямен, гемолитикалық анемиялармен салыстыру | |
| ЖҚ А нә тижесін талдады | Анемия, тү стік кө рсеткіш жоғ ары, анизоцитоз, макроцитоз, мегалоциттер кездеседі. Эритроциттерде базофильді пунктация, Жолли денешіктері жә не Кэбот сақ иналары. | |
| Қ анның биохимиялық анализінің нә тижесін талдады | Тікелей емес билирубин жоғ арылауы 28ммоль/л, АСТ 6 ед, АЛТ 4ед дейін жоғ арылады. | |
| ФГДС нә тижесін талдады | Созылмалы атрофиялық гастрит. | |
| Қ ұ рсақ қ уысы мү шелерін УДЗ нә тижесін талдады | Бауыр паренхимасының диффузды ө згерістері. | |
| Емдеу тактикасын анық тады | диета №1, қ ұ рамында витаминдері, белок мол тағ амдарды қ абылдау, майларды шектеу; цианокобаламин 500 мкг 1 рет/тә ул. б/е, 1 ай бойы. |