Течение расстройства и условия течения

Чтобы точно определить понятие причины, целесообразно подразделить течение расстройства на 4 последовательные фазы (ср., например, Shepherd, 1987) и для каждого отрезка постулировать обусловливающие факторы с разной функцией. При этом нельзя забывать, что такое подразделение лишь схематично отображает все многообразие возможных течений. В отдельном случае или при некоторых расстройствах переходы между фазами довольно расплывчаты, так что невозможно точно определить начало и конец соответствующей фазы; к тому же отдельные фазы неравнозначны при объяснении разных расстройств. Для исследования этиологии можно выделить следующие фазы (табл.1).

Таблица 1. Фазы течения психических расстройств

(1) Фаза 1. Пре- и перинатальная фаза. В этой фазе имеют значение следующие факторы влияния:

- генетические, то есть наследственные факторы;

- факторы влияния, начинающие действовать во время беременности (пренатальный период);

- факторы влияния незадолго до родов и сразу после них (перинатальный период: конец 28-й недели беременности до 7-го дня жизни включительно; Pschyrembel, 1994).

Иногда состояния, которые мы наблюдаем при рождении, называются врожденными, при этом ничего не говорится о том, обусловлены ли они генетически или внутриутробно. Эти факторы определяют риск, вероятность для данного индивида заболеть определенным психическим расстройством.

(2) Фаза 2. Фаза социализации или фаза развития. Социализация — это изменения личности, вызванные влияниями со стороны других лиц и институтов (социального окружения) (Prenzel & Schiefele, 1986). Когда речь идет в основном об источниках внутриличностных изменений (созревание и т. д.), то часто это называют развитием (Flammer, 1988); однако понятие развития используется и для всей совокупности всех изменений. В психоаналитическом учении о развитии фазу социализации часто связывали с фазой раннего детства (от 0 до 5 лет). Сегодня развитие видится под другим углом зрения и не ограничивается периодом детства, — развитие рассматривается в перспективе, как процесс всей жизни (life-span development). Под этим подразумевается, что на протяжении всей своей жизни человек меняется под воздействием различных факторов влияния.

И все-таки применительно к возникновению расстройств представляется рациональным рассматривать время раннего детства и детства, когда влияние может быть двоякого рода: вредоносное (например, неблагоприятный стиль воспитания в семье) и защитное, то есть протективное (например, позитивные отношения в семье); хотя подобные факторы действуют и во взрослом возрасте. Благодаря тому, что факторов влияния существует множество, риск заболевания может изменяться с течением времени. Теоретически риск — динамическая величина, не являющаяся константой ни на внутриличностном, ни на межличностном уровне. Тем не менее при некоторых расстройствах (например, шизофрении) считается, что степень риска заболевания устанавливается относительно рано, а с течением времени изменяется очень незначительно. Очень важно определить соотношение между факторами влияния раннего детства и факторами влияния, активизирующимися в более позднем, юношеском или зрелом, возрасте. Постулат психоанализа о том, что психические расстройства у взрослых в значительной мере детерминированы уязвимостью в период социализации в раннем детстве, сегодня считается недоказанным или спорным.

Приобретенный в фазах 1 и 2 риск заболевания чаще всего описывается понятием уязвимости (подверженности); уязвимость к расстройству X есть специфическая выраженность личностных черт, которые содействуют заболеванию расстройством X. Уязвимость — это риск заболевания специфическим расстройством; но, кроме того, она может описывать риск для психических расстройств в общем. Возникнет ли в конечном итоге расстройство — зависит от дополнительных пусковых факторов: если уязвимость низкая, требуются более существенные пусковые механизмы, если она выражена более сильно — нередко достаточно и меньших пусковых факторов.

Люди, у которых, несмотря на наличие у них уязвимости, не развивается никакого расстройства, называются резилентными (resilient); резилентность (сила сопротивления; Task Force, 1996) можно рассматривать как противоположность уязвимости (например, лица, которые, несмотря на отягощающие нагрузки в социализации — например, жестокое обращение, сексуальное злоупотребление, — не заболевают никаким психическим расстройством).

В клиническом исследовании индикаторы расстройства описываются понятием маркер (Sher & Trull, 1996; Schreiber & Kornhuber, 1995). Если речь идет о признаках, которые присутствуют еще до первого проявления расстройства и тем самым позволяют измерить уязвимость, то говорят о Trait-маркерах. Благодаря им можно предсказать будущее возникновение психического расстройства. State-маркеры — это индикаторы, которые могут быть измерены только во время эпизода расстройства, они дают возможность прогнозировать дальнейшее течение.

(3) Фаза 3. Продромальная фаза. При некоторых расстройствах, а также у отдельных лиц, нередко можно предположить размытые границы между 2-й и 3-й фазами течения расстройства. Особый интерес представляет продромальная фаза расстройства, где встает вопрос о пусковых факторах. Исследование Life-Event (критических, изменяющих жизнь событий) и исследование стресса показали, что стрессовые — одноразовые или постоянно повторяющиеся — события могут вызвать расстройство. Модели, которые объясняют расстройство исходя из сочетания предрасположенности и перегрузки, называются Диатез-стресс-моделями.

(4) Фаза 4. Течение после начала расстройства. После того как расстройство уже проявилось, мы имеем дело с условиями, поддерживающими расстройство. Здесь тоже можно различить вредные (например, могущие вызвать стресс партнерские отношения) и протективные (например, социальная поддержка со стороны близких) факторы влияния, которые сказываются на дальнейшем течении расстройства. Факторы фазы 4 могут приводить к ухудшению, улучшению, исцелению, а также к рецидивам.