Дата регистрации ___

М.П. ____________________ К.И.Куликова

Подпись (руководитель органа по сертификации)

ПРИЛОЖЕНИЕ 24

ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ

ДЕКЛАРАНТ, ПРИНИМАЮЩИЙ ДЕКЛАРАЦИЮ О СООТВЕТСТИИ

ОАО «Органика», г. Новокузнецк.

Адрес: 654034, Кемеровская область, г. Новокузнецк, шоссе Кузнецкое, д.3.

В лице: Генерального директора Е.А.Виноградова

Доверенное лицо: Т.Н.Воронова

Доверенность: № 125 от 05.09.07

ЗАЯВЛЯЕТ, ЧТО

Лекарственное средство: Раствор магния сульфата 25 % для инъекций, ампулы по 10 мл № 10, пачки картонные; рег. № Р. 71.146.4, серия_____________, партия ________________ упаковок; годен до ________________, производства ОАО «Органика», Новокузнецк, Россия, код ОКП ____________

СООТВЕТСТВУЕТ ТРЕБОВАНИЯМ ФС 42-3334-96

ДЕКЛАРАЦИЯ ПРИНЯТА НА ОСНОВАНИИ

Протокола испытаний № __________ от ______________ ИЦККЛС ГОУ ВПО «Пятигорская госфармакадемия», аттестат аккредитации РОСС RU.0001.21.ФМ40 до 29.08.09; Сертификат РОСС RU/ФМ01.В45312 от 16.07.07, письмо Росздравнадзора № 01-46625/08 от 30.10.06.

ДАТА ПРИНЯТИЯ ДЕКЛАРАЦИИ _________________________________

ДЕКЛАРАЦИЯ ДЕЙСТВИТЕЛЬНА ДО ________________________________

М.П. ________________ Т.Н.Воронова

(Подпись) (Ф.И.О.)

СВЕДЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ

ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ, ЗАРЕГИСТРИРОВАВШИЙ ДЕКЛАРАЦИЮ

ФГУ «ЦЭККМП» Росздравнадзор, адрес: 101000, г. Москва, Кривоколенный пер., д.12, стр.3, тел./факс: (495) 621-21-19, аттестат аккредитации РОСС RU. 0001/11/ФМ01

ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ ЗАРЕГИСТРИРОВАНА № РОСС RU. ФМ01.Д47640

Дата регистрации _______________

М.П. ____________________ К.И.Куликова

Подпись (руководитель органа по сертификации)

ПРИЛОЖЕНИЕ 25

Заявление на регистрацию декларации

О соответствии

____________________________________________

(наименование органа по сертификации)

____________________________________________

(адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

На проведение регистрации декларации о соответствии

(наименование организации-изготовителя, продавца)

Юридический адрес___________________________________________________

Банковские реквизиты _______________________________________________

Телефон _________________ Факс_______________ e-mail: _____________________

Просит провести регистрацию декларации о соответствии лекарственного средства ______________________________________________________________________

(наименование)

(серийный (постоянный) выпуск, или партия (серия (определенного объема)

Оплата работ по регистрации гарантируется.

Заявление на регистрацию данной декларации о соответствии в другие органы по сертификации не подавалось.

Приложения:

1. Декларация о соответствии

2. Копии документов, предусмотренных для данной продукции соответствующими федеральными законами, и выданные уполномоченными на то органами и организациями в 1 экземпляре.

3. Другие копии документов, подтверждающих соответствие продукции установленным требованиям и (или) правомочность принятия декларации о соответствии

_____________________________________________________________________

Руководитель

Организации_______________________ _______________________

(подпись) (ф.и.о.)

Главный Бухгалтер ___________________ ______________________

(подпись) (ф.и.о.)

М.П. Дата __________

ПРИЛОЖЕНИЕ 25

Заявление на регистрацию декларации о соответствии

РОСС RU.0001.11/ФМ01.______

ФГУ «ЦЭККМП» Росздравнадзор;

(наименование органа по сертификации)

Г. Москва, Кривоколенный пер., д.12, стр.3.

(адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ