Приложение 24

ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ

Наименование организации или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, принявшего декларацию о соответствии

Сведения о регистрации организации или индивидуального предпринимателя (наименование регистрирующего органа, дата регистрации, регистрационный номер)

Адрес, телефон, факс

В лице ____________________________________________________________________

Должность, фамилия, имя, отчество руководителя организации, от имени которой принимается декларация

Заявляет, что ______________________________________________________________

Наименование продукции (лекарственного средства), на которую распространяется декларация,

код ОК 005-93, сведения о серийном (постоянном) выпуске или партии (серии – номер серии, дата выпуска серии,

реквизиты договора/контракта, накладная, наименование изготовителя, страны и т.д.)

соответствует требованиям __________________________________________________

Обозначение нормативных документов, соответствие которым подтверждено данной декларацией, содержащих требования для данной продукции

Декларация принята на основании

Информация о документах, являющихся основанием для принятия декларации

Дата принятия декларации _______________

Декларация действительна до ___________________________

М.П. ____________ ___________________________

Подпись инициалы, фамилия

Сведения о регистрации декларации о соответствии

Наименование и адрес органа по сертификации, зарегистрировавшего декларацию

Дата регистрации и регистрационный номер декларации

М.П. __________________________________________________________________

Подпись, инициалы, фамилия руководителя органа по сертификации

ПРИЛОЖЕНИЕ 24

ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ

ДЕКЛАРАНТ, ПРИНИМАЮЩИЙ ДЕКЛАРАЦИЮ О СООТВЕТСТВИИ

ОАО «Органика», г. Новокузнецк.

Адрес: 654034, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Сибирская, 24.

В лице: Генерального директора Е.А.Виноградова

Доверенное лицо: Т.Н.Воронова

Доверенность: № 125 от 05.09.07

ЗАЯВЛЯЕТ, ЧТО

Лекарственное средство: Раствор новокаина 0, 5 % для инъекций, ампулы по 5 мл № 10, пачки картонные; рег. № Р. 71.380.35, серия_____________, партия ________________ упаковок; годен до ________________, производства ОАО «Органика», Новокузнецк, Россия, код ОКП ____________

СООТВЕТСТВУЕТ ТРЕБОВАНИЯМ ФС 42-312-95

ДЕКЛАРАЦИЯ ПРИНЯТА НА ОСНОВАНИИ

Протокола испытаний № __________ от ______________ ИЦ ККЛС ГОУ ВПО «Пятигорская госфармакадемия», аттестат аккредитации РОСС RU.0001.21.ФМ40 до 29.08.09; Сертификат РОСС RU/ФМ01.В45312 от 16.07.07, письмо Росздравнадзора № 01-46625/08 от 30.10.06.

ДАТА ПРИНЯТИЯ ДЕКЛАРАЦИИ _________________________________

ДЕКЛАРАЦИЯ ДЕЙСТВИТЕЛЬНА ДО ________________________________

М.П. ________________ Т.Н.Воронова

(Подпись) (Ф.И.О.)

СВЕДЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ

ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ, ЗАРЕГИСТРИРОВАВШИЙ ДЕКЛАРАЦИЮ

ФГУ «ЦЭККМП» Росздравнадзор, адрес: 101000, г. Москва, Кривоколенный пер., д.12, стр.3, тел./факс: (495) 621-21-19, аттестат аккредитации РОСС RU. 0001/11/ФМ01

ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ ЗАРЕГИСТРИРОВАНА № РОСС RU. ФМ01.Д47640