Анамнез жизни детей старшего возраста

1. Какой по счету ребенок. Как развивался в период раннего дет­ства.

2. Поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

3. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

4. Профилактические прививки.

5. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результаты. Кон­такт с туберкулезными больными.

6. Половое развитие ребенка (сроки появления вторичных поло­вых признаков и их последовательность).

К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, при этом наряду с паспортными данными родителей выясняют:

1. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (тубер­кулез, сифилис, токсоплазмоз и др.), психических, нервных, эн­докринных, аллергических заболеваний. Наличие таких небла­гоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные про­фессиональные вредности.

2. Генеалогическое дерево, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх — по вертикали, и до братьев и сестер — по горизонтали. При необходимости объем генеалогического иссле­дования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

Семейный анамнез даёт вам возможность оценить риск возникновения у больно­го некоторых заболеваний, а также предположить, чем он страдает. Кроме того, может обнаружиться и семейная патология. Психосоциальный анамнез иногда позволяет предположить наличие некоторых патогенных факторов и помогает оценить источники сущест­вования больного, вероятные реакции на болезнь, приспособительные механизмы, силы больного и его тревоги. Он помогает узнать больного как личность.

Символы, используемые при составлении родословных.

1. Оценка материально-бытовых условий, направленная на выяс­нение неблагоприятных причин, могущих спровоцировать бо­лезненное состояние ребенка.

Из материально-бытовых условий обращают внимание на мате­риальный доход семьи (где работают родители, их профессия и об­щий заработок, число членов семьи) и на бытовые условия (в ка­кой квартире проживает семья, число проживающих детей и взрос­лых). Помимо вышеизложенного, при сборе анамнеза обязательно уточняют, посещает ли ребенок детские учреждения, кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком. Имеет ли ребенок собственную комнату, кровать, обеспечен ли бе­льем, одеждой и игрушками. Соблюдает ли режим дня, гигиеничес­кие правила. Для школьников целесообразно выяснить условия обу­чения (школьная и внешкольная нагрузка, распорядок дня, режим питания).

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS)

Объективное исследование начинают с осмотра ребенка, который должен быть раздет: до 3 лет ребенка следует раздеть пол­ностью, дошкольников до трусов, детей школьного возраста (осо­бенно девочек в период полового созревания) следует раздевать постепенно, по мере исследования. При осмотре ребенок распола­гается лицом к источнику света.

Оценка общего состояния ребенка основана на объективных признаках — сознание, активность поведения, весь комплекс не­посредственного исследования больного; обязательно учитывают сте­пень выраженности интоксикации и (или) функциональных нару­шений систем организма. Окончательное заключение дается по окон­чании, объективного осмотра, однако при описании статуса эта характеристика ставится на первое место. Выделяют удовлетворитель­ное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое состояние.

Параллельно отмечается самочувствие ребенка, которое является его субъективным ощущением (страдает, не страдает, нарушено, не нарушено), настроение (ровное, спокойное, приподнятое, возбужден­ное, неустойчивое), реакция на осмотр (адекватная, неадекватная), Оценивают интерес к игрушкам, окружению.

После этого переходят к оценке активности ребенка (активное, пассивное, вынужденное). Под активным, понимают такое положение ребенка, при кото­ром он занимает непринужденную позу, легко меняет свое положе­ние, совершает активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если без посто­ронней помощи ребенок не может изменить своего положения. Наконец, если для облегчения своего состояния ребенок прини­мает какое-то особенное положение (например, поза легавой соба­ки при менингите, сидячее положение с упором о край кровати или о колени при приступе бронхиальной астмы — ортопноэ), то оно оценивается как вынужденное. Ограничение режима по тера­певтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

Далее оценивается сознание. Оно может быть ясным, сомнолентным, сопорозным.

При ясном сознании ребенок легко ориентируется во времени и пространстве.

Если сознание утрачено, то необходимо обратить внимание на ширину зрачков и наличие их реакции на свет. Широкие, не реа­гирующие на свет зрачки без тенденции к сужению — один из симптомов глубокого угнетения ЦНС. У таких больных обязатель­но надо проверить болевую реакцию и рефлексы с гортани и глот­ки, которые позволяют определить глубину комы. Противоположная ситуация, связанная с возбуждением ЦНС, может проявляться в виде делирия и судорожного синдрома.

ПАЛЬПАЦИЯ (PALPATIO)

Метод пальпации (ощупывания) основан на тактильной, тем­пературной и других видах чувствительности кожи ладонной части кисти и пальцев с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними и их чувстви­тельности. Этим методом пользуются при исследовании кожи и под­кожной клетчатки, мышц, лимфатических узлов, дыхательной и сер­дечно-сосудистой систем. Особенно большое практическое значение он имеет при обследовании органов брюшной полости. Проводят пальпацию одной или обеими руками. При жалобах на болезненность определенных участков тела их пальпируют в после­днюю очередь. Относительно мягкое тело (например, кишку) можно пальпировать во время движения паль­цев только путем прижатия его к твердой «подкладке» (кость, ла­донь врача при бимануальной пальпации).

Различают два основных вида пальпации — поверхностную и глубокую.

При поверхностной пальпации обычно оценивают температу­ру, влажность кожи, поверхностную чувствительность, определя­ют характеристики лимфоузлов. К поверхностной пальпации от­носят также и некоторые специальные методы исследования - паль­пация пульса, определение эластичности кожи, толщины подкожного жирового слоя, оценку тургора и тонуса мышц, голо­совое дрожание. Глубокую пальпацию применяют, в основном, для обследования органов, расположенных в брюшной полости. В пальпации уча­ствуют пальцы, которые оказывают давление на брюшную стенку. Глубокую пальпацию некоторых органов (печень, селезенка, поч­ки) проводят с участием обеих рук (бимануальная пальпация).

Для выявления достаточно большого количества свободной жид­кости в брюшной полости применяют специальный метод — бал­лотирование (баллотирующая пальпация).

Для обнаружения локальной болезненности в проекции орга­нов применяют так называемую проникающую пальпацию. Для этого одним пальцем сильно надавливают на исследуемый участок. Поскольку при использовании проникающей пальпации должно появиться неприятное ощущение, у детей ее проводят в конце об­следования и обязательно симметрично. Пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа или иного образования, характер поверхности, плотность (консистенцию), подвижность (смещаемость), взаимо­отношения с другими органами. Кроме того, во время ощупывания врач оценивает болезненность в пальпируемой области на основа­нии жалоб, по изменению мимики, наличию мышечного напря­жения, рефлекторным движениям.

ПЕРКУССИЯ (PERCUSSIO)

Метод перкуссии (поколачивания) основан на том, что при поколачивании но поверхности тела в близко расположенном или подлежащем органе возникают колебания, которые могут быть ус­лышаны. По характеру выслушиваемого перкуторного звука различают два крайних варианта. Тихий, короткий и высокий перкуторный звук носит название абсолютно тупого или бедренного (поколачивание в области мышц, печени, не покрытого легкими сердца). Громкий, продолжительный и низкий звук обозначают как тимпанический, который возникает над органами, содержащими воздух (желудок, кишечник, полости в легких). Между этими крайними вариантами существуют и ряд промежуточных - легочный, коробочный, притупленный непосред­ственная и опосредованная перкуссия.

В проведении перкуссии необходимо соблюдать некоторые об­щие правила:

1. Для получения наибольшей информации имеет значение положение больного, которое при перкуссии отдельных органов мо­жет быть различным, например, легкие перкутируют, как пра­вило, в положении стоя, а органы брюшной полости — лежа.

2. Очень важным является правильное положение пальца- плесси­метра. Его прикладывают плотно на всем протяжении, но без большого давления. Другие пальцы руки должны быть отделены от пальца-плессиметра.

3. Положение пальца, наносящего перкуссионный удар. Обычно используют средний палец правой руки, который необходимо согнуть таким образом, чтобы он при перкуссии падал на палец-плессиметр строго вертикально.

4. Техника нанесения перкуторного звука. Необходимо следить за тем, чтобы перкуторный удар наносился не всей рукой, а только путем движения в лучезапястном суставе. При этом перкутиру­ющий палец не делает самостоятельных движений и падает от­весно на палец-плессиметр.

5. Перкуторный удар. При перкуссии удар должен быть коротким
и резким, после того как произведен удар, кисть следует быстро
отвести кверху. Очень важной характеристикой перкуторного удара является его равномерность. В зависимости от привыч­ки, врач может использовать или один, или два удара подряд.

6. Сила перкуторного удара может различаться в зависимости от цели самой перкуссии. Различают два вида перкуссии — громкую (сильную, глубокую) и тихую (поверхностную, слабую). Нанесение удара средней силы для любых целей исследования приносит наименьшую информацию.

При определении границ и размеров органов (топографи­ческая перкуссия), как правило, используют тихую перкуссию или пороговую (тишайшую перкуссию), которая хорошо себя зареко­мендовала в детской практике. Смысл пороговой перкуссии заклю­чается в том, что врач подбирает такую силу перкуторного удара, при котором при переходе границы исследуемого органа звуковое восприятие звука исчезает и фиксируется только осязательный эф­фект. При сравнительной перкуссии, когда проводится сопо­ставление звучности в симметричных отделах органов (легкие, брюшная полость), чаще используют громкую перкуссию.

Существует также несколько общих правил для топографической перкуссии. Она всегда проводится в направлении от более ясного перкуторного звука к более тупому. Расположение пальца-плессимет­ра должно быть параллельно искомой границе органа. Отметка гра­ницы органа проводится по краю пальца-плессиметра, обращенного к более ясному перкуторному звуку. Близким к перкуссии является метод аускультофрикции. В основе его лежит выслушивание «шороха», образуемого скребу­щими движениями ребра стетоскопа. Различия в звучании соот­ветствуют границе между ясным и тупым звуком. В основном ме­тод применяется в определении топографических границ крупных органов (сердце, печень).

АУСКУЛЬТАЦИЯ (AUSCULTATIO)

Метод аускультации (выслушивания) основан на фиксации естественных звуковых феноменов, возникающих в процессе дея­тельности организма.

Хотя и существуют два вида аускультации — непосредственная и опосредованная, в настоящее время врачи используют только пос­леднюю. Опосредованное выслушивание проводится стето- или стетофонендоскопом (в фонендоскопе для усиления звука исполь­зуется мембрана). У детей, в связи с лучшей слышимостью звуко­вых феноменов, используется практически только стетоскоп.

При аускультации, так же как и при других методах объективно­го исследования, следует соблюдать определенные правила.

1. Положение врача должно быть удобным, а положение больного
обычно такое же, как при проведении перкуссии.

2. Раструб стетоскопа должен быть плотно и равномерно приложен
к выслушиваемой поверхности. При выраженном волосяном по­крове выслушиваемая поверхность может быть смочена водой, чтобы избежать посторонних звуков (крепитация от трения сте­тоскопа о волосы).

3. Необходима тишина в помещении. Следует строго выполнять
порядок аускультации отдельных органов (это подробно изложе­но в разделах по обследованию отдельных органов).

4. Наконец, немаловажным условием успешности аускультации яв­ляется привычка к стетоскопу. Кстати, педиатр при выборе сте­тоскопа должен предпочесть стетоскоп с малым диаметром рас­труба, поскольку при выслушивании маленького ребенка это мо­жет иметь большое значение.